Дикласел

действующие вещества: диклофенак натрия, гидрохлорид лидокаина;

1 мл содержит: диклофенака натрия 37,5 мг и лидокаина гидрохлорида 10 мг;

другие составляющие: динатрия эдетат, ацетилцистеин, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль 400, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная, бесцветная или со слегка желтовато-коричневым оттенком жидкость.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакодинамика

Лекарственное средство Дикласел содержит натриевую соль диклофенака — нестероидное действующее вещество с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и антипиретическими свойствами. Подавление биосинтеза простагландинов считается основным механизмом его действия. Простагландины играют значительную роль в возникновении воспаления, боли и повышении температуры.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства лекарственного средства обуславливают отчетливый клинический ответ, характеризующийся исчезновением болей в состоянии покоя, боли при движениях, утренней скованности и отека суставов, а также улучшением функциональных свойств суставов.

При посттравматических/послеоперационных воспалениях диклофенак натрий быстро уменьшает внезапную боль и боли при движениях, а также уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

При одновременном применении для лечения послеоперационной боли диклофенак натрий значительно снижает потребность в опиоидах. Лекарственное средство Дикласел проявляет выраженный обезболивающий эффект при умеренных и тяжелых болях неревматического происхождения через 15–30 минут после введения – его можно применять для начальной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, а также для лечения боли, обусловленной неревматическим воспалением.

Фармакокинетика

Абсорбция. После внутримышечного введения максимальная концентрация в плазме крови достигается через 10–20 мин. Терапевтическая концентрация лекарственного средства Дикласел в плазме крови составляет 0,7–2,0 мкг/мл. Повторное введение лекарственного средства не влечет за собой никаких изменений со стороны почек. При соблюдении рекомендованных интервалов между введениями лекарственного средства не наблюдается его кумуляции в организме.

Деление. 99,7% диклофенака связывается с протеинами сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4%). Средний объем распределения диклофенака натрия составляет 0,12-0,17 л/кг.

Лекарственное средство проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация определяется через 2–4 ч после достижения значений пиковой концентрации. При этом период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Благодаря этому даже через 4–6 часов после введения лекарственного средства концентрация действующего вещества в синовиальной жидкости выше, чем в плазме крови, и остаются на более высоких уровнях в течение 12 часов.

Метаболизм. Приблизительно половина всего количества введенного действующего вещества подвергается метаболизму первого прохождения. Вследствие этого значение площади под кривой концентрация/время (AUC) после перорального или ректального приема лекарственного средства примерно в два раза меньше значения AUC после парентерального введения эквивалентной дозы лекарственного средства.

Биотрансформация лекарственного средства происходит частично с помощью глюкуронирования и метоксилирования. Два из образовавшихся при этом фенольных метаболитов являются фармакологически активными, но в меньшей степени, чем сам диклофенак натрий.

Элиминация. Диклофенак натрий выводится из плазмы крови с системным клиренсом 263 ± 56 мл/мин (средний уровень ± стандартное отклонение). Конечный период полувыведения лекарственного средства составляет 1-2 часа. Приблизительно 60% введенной дозы лекарственного средства выводится почками в виде метаболитов и менее 1% - в неизмененном виде. Оставшаяся часть введенной дозы выводится в метаболизированном виде с желчью, а затем с калом.

Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме крови демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов. Значительных отличий в абсорбции, метаболизме и элиминации лекарственного средства у пожилых пациентов не наблюдалось. У пациентов с нарушениями функции почек после применения дозы лекарственного средства не наблюдалось увеличение количества неизмененного действующего вещества. Если клиренс креатинина был менее 10 мл/мин, уровень метаболитов в плазме крови в равновесном состоянии был примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Несмотря на это, в конечном итоге метаболиты элиминировались с желчью. В случаях нарушений функции печени (хронический гепатит, компенсированный цирроз печени) фармакокинетика и метаболизм лекарственного средства не отличаются от пациентов с нормальной функцией печени.

Применять в виде внутримышечных инъекций при таких состояниях:

- воспалительные или дегенеративные формы ревматизма, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставный ревматизм;

- острые приступы подагры;

- почечная и печеночная колики;

- боль, воспаление и отек после травм и хирургических вмешательств;

- тяжелые приступы мигрени.

- гиперчувствительность к действующим веществам или к любым другим компонентам лекарственного средства;

- повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину или другим амидным местноанестезирующим средствам;

- судорожные приступы в анамнезе, вызванные применением лидокаина;

- порфирия;

- миастения;

- антикоагулянтная терапия;

- кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанное с предварительным лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);

- активная форма язвенной болезни/кровотечение или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения);

- активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация;

- как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазм, ангионевротический отек, крапивницу, острый ринит, назальные полипы;

- воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит);

- печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлда - Пью);

- почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 2);

- застойная сердечная недостаточность [II–IV функционального класса по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)];

- ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесших инфаркт миокарда;

- цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак;

- заболевание периферических артерий;

– противопоказано для лечения периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или при использовании аппарата искусственного кровообращения);

- тяжелые нарушения проводящей системы сердца, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром Адамса – Стокса, синдром Вольфа – Паркинсона – Вайта, полная поперечная блокада сердца, брадикардия, кардиогенный или гиповолемический шок, выраженная артериальная гипотензия;

- высок риск послеоперационного кровотечения, нарушений свертывания крови, неполного гемостаза, нарушений гемопоэза или цереброваскулярных кровотечений.

Могут наблюдаться такие взаимодействия лекарственного средства Дикласел или других лекарственных форм диклофенака.

Диклофенак может увеличивать концентрацию лития и дигоксина в плазме крови. При одновременном применении рекомендуется контролировать уровни лития и дигоксина в сыворотке крови.

Прием диклофенака натрия одновременно с диуретиками или антигипертензивными лекарственными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может вызывать снижение антигипертензивного эффекта. Такие комбинации следует применять с осторожностью, артериальное давление у этих пациентов, особенно пожилого возраста, следует тщательно контролировать. Пациентам нужно употреблять должное количество жидкости. Рекомендуется контролировать функцию почек в начале сопутствующей терапии и регулярно в дальнейшем, особенно при приеме диуретиков и ингибиторов АПФ, учитывая увеличение риска нефротоксичности.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому оценку состояния пациентов следует проводить чаще.

Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВС, в частности, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), или кортикостероидов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Рекомендуется с осторожностью принимать натрий диклофенак с антикоагулянтами и антитромбоцитарными лекарственными средствами, так как их комбинированное применение повышает риск кровотечения. Хотя доказательств влияния диклофенака на действие антикоагулянтов не выявлено, поступали отдельные сообщения о риске геморрагических осложнений у пациентов, принимавших одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательный надзор за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и, в случае необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может обратимо угнетать агрегацию тромбоцитов.

Одновременное применение системных НПВС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОС) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.

Противодиабетические лекарственные средства. Установлено, что диклофенак натрий можно назначать вместе с пероральными гипогликемическими лекарственными средствами, что не влияет на их клинические эффекты. Однако есть отдельные сообщения о гипогликемических и гипергликемических реакциях после назначения диклофенака натрия, требующих изменения доз гипогликемических препаратов. В этой связи на фоне такой комбинированной терапии рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови. Также известно об отдельных случаях метаболического ацидоза при одновременном применении диклофенака и метформина, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Диклофенак может ингибировать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. В случае введения НПВС, в частности диклофенака, менее чем за 24 часа до применения метотрексата рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Диклофенак, как и другие НПВС, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса из-за влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, не получающих циклоспорин и такролимус.

Есть отдельные сообщения о развитии судорог, которые, возможно, были результатом одновременного применения хинолоновых антибиотиков и НПВС. Судороги возможны у пациентов как с наличием, так и отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность, рассматривая применение хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестипол и холестирамин могут привести к задержке или уменьшению всасывания диклофенака, поэтому рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестипола/холестирамина.

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усугубить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Нужна осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами СYP2C9 (например рифампицином). Это может привести к значительному уменьшению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Рекомендуется с осторожностью назначать диклофенак одновременно с сильнодействующими ингибиторами CYP2C9 (например, сульфинпиразон и вориконазол), поскольку это может привести к значительному увеличению пиковой концентрации в плазме крови и усилению действия диклофенака в связи с ингибированием его метаболизма.

Алкоголь. Применение НПВС и одновременное употребление алкоголя может усилить побочные эффекты действующего вещества, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы (ЦНС).

Также могут наблюдаться взаимодействия, связанные с содержанием гидрохлорида лидокаина.

При применении лидокаина в комбинации с антиаритмическими средствами, β-адреноблокаторами или антагонистами кальция следует учитывать аддитивное тормозное влияние на атриовентрикулярную проводимость, внутрижелудочковую проводимость и силу сокращения.

β-адреноблокаторы, пропранолол и другие, а также циметидин, пептидин, бупивакаин, хинидин, дизопирамид, амитриптилин, нортриптилин, хлорпромазин, имипрамин повышают уровень лидокаина в сыворотке крови, уменьшая его печеночный метаболит.

При интоксикации сердечными гликозидами, гликозидами наперстянки лидокаин может усиливать тяжесть атриовентрикулярной (АВ) блокады. Лидокаин ослабляет кардиотонический эффект сердечных гликозидов.

При одновременном применении с антиаритмическими средствами (амиодароном, верапамилом, хинидином и т.п.) или противосудорожными средствами (производными гидрантоина) и фенитоином усиливается кардиодепрессивное действие лидокаина.

При одновременном применении с седативными и снотворными средствами, наркозными средствами (гексобарбитал, тиопентал натрий внутривенно) возможно усиление подавляющего действия на ЦНС.

При одновременном применении с прокаинамидом возможны бред, галлюцинации. Лидокаин может усиливать действие лекарственных средств, блокирующих нервно-мышечную передачу, поскольку последние уменьшают проводимость нервных импульсов.

Этанол усиливает угнетающее действие лидокаина на дыхание.

Норепинефрин, мексилетин – усиливается токсичность лидокаина (снижается клиренс лидокаина).

Изадрин и глюкагон – повышается клиренс лидокаина.

Мидазолам равномерно увеличивает концентрацию лидокаина в крови.

Ингибиторы моноаминоксидазы, аминазин, бупивакаин, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин - при комбинированном применении с лидокаином повышается риск развития артериальной гипотензии и пролонгируется местноанестезирующее действие последнего.

Наркотические анальгетики (например морфин) — при комбинированном применении с лидокаином усиливается аналгезивный эффект наркотических анальгетиков, однако усиливается и угнетение дыхания.

Прениламин – повышается риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт».

Пропафенон – возможно увеличение продолжительности и повышение тяжести побочных эффектов со стороны ЦНС.

Рифампицин – возможно снижение концентрации лидокаина в крови.

Полимиксин В – следует контролировать функцию дыхания.

Вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилэфрин) — при комбинированном применении с лидокаином способствуют замедлению всасывания лидокаина и пролонгируют действие последнего. Гуанадрель, гуанетидин, мекамиламин, триметафан – при комбинированном применении для спинальной и эпидуральной анестезии повышается риск выраженной гипотензии и брадикардии. Ацетазоламид, тиазидные и петлевые диуретики при комбинированном применении с лидокаином вызывают гипокалиемию и уменьшают эффект последнего.

Антикоагулянты (в т. ч. ардепарин, далтепарин, данапароид, эноксапарин, гепарин, варфарин) - при комбинированном применении с лидокаином увеличивают риск развития кровотечений.

Общие советы. Во время лечения НПВС, включая селективные или неселективные ингибиторы ЦОГ-2, могут возникать язвы, кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта, независимо от наличия или отсутствия предупредительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в кратчайшие сроки, необходимые для контроля симптомов.

Диклофенак натрий, как и другие НПВС, увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, инфаркта миокарда и инсульта. Плацебоконтролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечнососудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 пока не установлена. Из-за отсутствия сравнительных данных клинических исследований долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака подобный повышенный риск не может быть исключен. При отсутствии соответствующих данных перед использованием диклофенака следует тщательно оценивать риск и пользу для пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной патологией, облитерационным атеросклерозом периферических артерий или значительными факторами риска (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный). Диклофенак следует применять только после тщательного анализа возможных рисков и преимуществ такого лечения. Необходимо вводить наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока лечения.

Воздействие НПВС на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с особой осторожностью пациентам с нарушением функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность пациентам, одновременно принимающим диуретики или ингибиторы АПФ или склонных к развитию гиповолемии.

Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность, назначая лекарственное средство пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем и больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

Следует избегать применения лекарственного средства Дикласел с системными НПВС, в частности с селективными ингибиторами ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и риска развития дополнительных побочных эффектов.

Как и в случае применения других НПВС, при применении диклофенака возможны аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать к синдрому Коуниса, тяжелой аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомами такой реакции являются боли в груди, возникающие в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Нестероидные противовоспалительные средства из-за своих фармакодинамических свойств могут маскировать признаки и симптомы инфекции. При длительном применении обезболивающих средств может возникать головная боль, которую нельзя лечить увеличением дозы этих препаратов.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). При применении всех НПВС, в частности диклофенака, сообщалось о гастроинтестинальных кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными и возникнуть в любой момент во время лечения, независимо от наличия или отсутствия предупредительных симптомов или серьезных проявлений со стороны ЖКТ в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Диклофенак натрий необходимо применять под контролем и с осторожностью пациентам с симптомами, указывающими на желудочно-кишечные заболевания, или с язвой желудка или кишечника, кровотечением, перфорацией ЖКТ в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при повышении доз НПВС, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненным кровотечением или перфорацией, а также у лиц пожилого возраста. Если на фоне применения лекарственного средства Дикласел у пациентов развивается желудочно-кишечное кровотечение или язва ЖКТ, препарат необходимо отменить.

При применении НПВС у пациентов пожилого возраста чаще возникают нежелательные реакции, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск желудочно-кишечных нарушений у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненным кровотечением или перфорацией, а также у лиц пожилого возраста, пациентов со слабым здоровьем или с малой массой тела, препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого промежутка. времени. Таким пациентам, а также пациентам, регулярно принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты/аспирина или другие лекарственные средства, повышающие риск нежелательного действия на ЖКТ, целесообразно назначать комбинированную терапию со средствами, оказывающими защитное действие на слизистую оболочку желудка (например, ингибитор или мизопростол).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или СИОЗС.

При применении НПВС, включая диклофенак, возрастает риск утечки из желудочно-кишечного анастомоза – тщательный медицинский надзор и осторожность необходимы при применении диклофенака после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте.

Воздействие на печень. Пациентам с нарушением функции печени, которым назначен диклофенак натрий, необходимо тщательное медицинское наблюдение, поскольку на фоне приема лекарственного средства их состояние может ухудшаться. При лечении НПВС, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Такие изменения наблюдались при применении диклофенака в клинических исследованиях очень часто (приблизительно 15% пациентов), однако редко сопровождались клиническими симптомами. В большинстве таких случаев рост этих показателей остается в пределах предельных значений. Часто (у 2,5%) отмечался умеренный рост этих показателей выше нормы (от ≥ 3 до .). Повышенная концентрация ферментов была, как правило, обратима после прекращения применения лекарственного средства.

Если при приеме лекарственного средства нарушение функции печени сохраняется или ухудшается, если возникают клинические признаки или симптомы заболеваний печени (например, гепатит) или другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), диклофенак натрий следует отменить. Течение болезней, таких как гепатиты, может быть без продромальных симптомов. Необходимо с осторожностью применять лекарственное средство Дикласел пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Воздействие на почки. Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное применение больших доз НПВС, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к задержке жидкости, отеков и артериальной гипертензии.

Особое внимание следует уделить пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или лекарственными средствами, оказывающими существенное влияние на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости. любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, которое предшествовало лечению. В целом частое и регулярное применение обезболивающих средств, особенно комбинации нескольких обезболивающих препаратов, может привести к стойкому поражению почек, что сопровождается риском развития почечной недостаточности («анальгетическая нефропатия»).

Воздействие на кожу и подкожную клетчатку. Очень редко в связи с применением НПВС могут наблюдаться тяжелые реакции со стороны кожи, в частности, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, иногда — с летальным исходом. Самый высокий риск возникновения таких реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев эти реакции появляются в течение первого месяца лечения. При первых проявлениях сыпи на коже, поражений слизистых или любых других проявлениях гиперчувствительности лекарственное средство Дикласел необходимо отменить. Как и другие НПВС, диклофенак изредка может вызывать аллергические реакции, в частности анафилактические/анафилактоидные, у пациентов, ранее его не принимавших.

Реакции в месте инъекции. Сообщалось о реакциях в месте инъекции после введения диклофенака внутримышечно, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекции (см. «Способ применения и дозы»).

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита, связанный с лечением НПВС.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и сосуды мозга. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.

Как правило, диклофенак не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости применения диклофенака пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием или неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) следует тщательно взвесить риски/пользу и назначать только в дозу 100 мг/сут, если курс лечения превышает 4 недели.

Поскольку кардиоваскулярные риски возрастают с увеличением дозы диклофенака и продолжительности лечения, его необходимо применять в кратчайшие периоды и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответа на терапию, особенно когда лечение длится более 4 недель. С осторожностью применять пациентам от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, в частности диклофенака, были зарегистрированы случаи задержки жидкости. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и длительное время, несколько увеличивает риск развития артериальных тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется. При необходимости применение возможно только после тщательной оценки риска и пользы только в дозировке не более 100 мг/сут. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникать без предупреждающих симптомов. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу. При наличии у пациента застойной сердечной недостаточности (II–IV функциональный класс по NYHA) противопоказано применять лекарственное средство.

Воздействие на гематологические показатели. Поскольку НПВС могут временно угнетать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении диклофенака натрия, как и других НПВС, рекомендуется контролировать гематологические показатели. Пациенты с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими отклонениями нуждаются в пристальном наблюдении.

Астма в анамнезе. У пациентов с бронхиальной астмой, сезонными аллергическими ринитами, отеком назальной слизистой оболочки (назальными полипами), хроническим обструктивным заболеванием легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно если они ассоциированы с симптомами, напоминающими другие реакции на прием НПВС, как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков, лейкотриеновая астма, аспириновая астма), отек Квинке или крапивница. В этой связи для таких пациентов рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, что проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие лекарственные средства, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрий может спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Женская фертильность. Лекарственное средство Дикласел может влиять на женскую фертильность и потому не рекомендовано женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения лекарственного средства женщинам, имеющим затруднение с зачатием, а также женщинам, которые проходят обследование относительно бесплодия.

Лидокаин. Вводить лидокаин могут только медицинские работники. Как и другие лидокаинсодержащие препараты, лекарственное средство Дикласел следует с осторожностью назначать пациентам с эпилепсией, при нарушении проводимости сердца, при дыхательной недостаточности.

Поскольку лекарственное средство Дикласел содержит лидокаин, следует учесть, что при обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека. Лидокаин оказывает выраженное аритмогенное действие, поэтому следует с осторожностью применять лекарственное средство лицам с жалобами на аритмию в прошлом.

С осторожностью применять пациентам с сердечной недостаточностью умеренной степени, артериальной гипотензией умеренной степени, неполной АВ-блокадой, АВ-блокадой I степени, нарушением внутрижелудочковой проводимости, нарушениями функции печени и почек умеренной степени (клиренс креатинина 10 мл/ эпилепсией, повышенной судорожной готовностью, тяжелой миастенией, после операций на сердце, при генетической предрасположенности к гипертермии, ослабленным больным и пациентам пожилого возраста, при осуществлении инъекции в воспаленный (инфицированный) участок.

При применении лидокаина обязательным является ЭКГ-контроль. В случае нарушения деятельности синусового узла, удлинения интервала РQ, расширения QRS или при развитии новой аритмии следует снизить дозу или отменить лекарственное средство. Перед применением лидокаина при заболеваниях сердца (гипокалиемия снижает эффективность лидокаина) необходимо нормализовать уровень калия в крови.

Другое. Из-за наличия в составе пропиленгликоля лекарственное средство Дикласел может вызвать симптомы, сходные с возникающими при употреблении алкоголя.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, т.е. практически свободно от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью

Период беременности

Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. В течение первого и второго триместра беременности диклофенак не следует назначать, кроме случаев крайней необходимости. Если диклофенак применяют женщины, которые пытаются забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения - как можно короче. Дородовой мониторинг олигогидрамниона может быть целесообразным после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20 недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если обнаружен олигогидрамнион.

Во время ІІІ триместра все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают:

риски для плода:

- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);

- нарушение функции почек (см. выше);

риски для женщины в конце беременности и новорожденного:

- удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;

- угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, диклофенак противопоказан во время третьего триместра беременности.

Применение лекарственного средства Дикласел, как и других препаратов, содержащих гидрохлорид лидокаина, противопоказано в период беременности.

Период кормления грудью

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, во избежание нежелательного воздействия на младенца диклофенак не следует применять женщинам во время кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, которые планируют забеременеть. Женщины, имеющие сложности с оплодотворением или те, кто проходил обследование через инфертильность, должны прекратить применение диклофенака.

На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Пациентам, у которых возникли нарушения зрения, головокружение, сонливость, вялость, повышенная утомляемость или другие нарушения со стороны ЦНС, следует воздержаться от управления автомобилем или работы с другими механизмами.

Дозу подбирает врач индивидуально. Лекарственное средство следует применять в наименьших эффективных дозах в кратчайшие сроки, учитывая цель лечения для каждого отдельного пациента.

Поскольку существует риск возникновения анафилактических реакций, вплоть до развития шока, после введения лекарственного средства Дикласел пациент должен находиться под наблюдением не менее 1 часа, при этом должны быть средства для оказания неотложной медицинской помощи.

Лекарственное средство Дикласел применять в виде внутримышечных инъекций. Чтобы избежать повреждений нервов или других тканей на месте введения, следует придерживаться указанных ниже указаний. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и гипестезии, медикаментозной эмболии (синдрому Николау) и некрозу в месте инъекции.

Обычная разовая доза лекарственного средства - 1 ампула (т.е. 75 мг диклофенака натрия), вводимая в асептических условиях внутримышечно 1 раз в сутки путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы.

Раствор следует использовать сразу после открытия ампулы. Любое количество неиспользованного раствора следует утилизировать.

При сильных болях (например колики), как исключение, лекарственное средство можно вводить 2 раза в сутки с интервалом в несколько часов, обязательно меняя место инъекции. Сочетание парентерального введения лекарственного средства Дикласел с другими лекарственными формами диклофенака (таблетки, капсулы, ректальные капсулы, гель или пластырь) допустимо при условии, что максимальная суточная доза диклофенака натрия не превышает 150 мг.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением одной ампулы 75 мг, дозу вводить по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная дозировка не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных о применении лекарственного средства Дикласел для лечения приступов мигрени более 1 дня. Если пациент нуждается в дальнейшей терапии в последующие дни, суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг (в виде распределенных доз, введенных в виде суппозиториев).

Длительность парентерального применения лекарственного средства Дикласел не должна превышать 2 дня.

Лекарственное средство Дикласел не применять для внутривенной инъекции/инфузии.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение диклофенаком в целом не рекомендовано пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости пациенты с сердечно-сосудистым заболеванием, неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии существенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должны получать лечение с применением диклофенака только после тщательной оценки рисков и только в дозах до 100 мг/сут, если курс лечения превышает 4 недели (см. раздел «Особенности применения»).

Применение диклофенака пациентам с почечной недостаточностью противопоказано (СКФ 2). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, в связи с чем не могут быть даны особые рекомендации по дозировке. С осторожностью следует применять пациентам с нарушениями функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Применение диклофенака пациентам с печеночной недостаточностью противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, в связи с чем не могут быть даны особые рекомендации по дозировке. С осторожностью следует применять диклофенак пациентам с нарушениями функции печени легкой и средней степени (см. раздел «Особенности применения»).

Пациентам пожилого возраста корректировка начальной дозы, как правило, не требуется, но рекомендуется соблюдать осторожность, особенно при назначении пациентам со слабым здоровьем и низкой массой тела.

Дети. Не использовать детям (до 18 лет).

Диклофенак

Симптомы. Типичные клинические симптомы передозировки диклофенака натрия неизвестны. При передозировке может возникнуть головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, спутанность сознания, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени. Передозировка может приводить также к развитию артериальной гипотензии, угнетению дыхания и цианозу.

Лечение. В течение одного часа после применения потенциально токсического количества лекарственного средства следует перорально рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, для взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсического количества лекарственного средства. Проводить поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Специфическая терапия, например форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не имеют особого значения при выведении НПВС, учитывая высокий уровень связывания этих препаратов с белками плазмы крови и экстенсивный метаболизм. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны другие меры. Лечение симптоматическое.

Лидокаин

Симптомы: онемение языка и губ, возбужденное состояние, эйфория, тревожность, нечеткость зрения, тремор, депрессия, сонливость, головокружение, спутанность сознания, угнетение дыхания или остановка дыхания, брадикардия, нарушение проводимости сердца, поперечная блокада сердца слабость, снижение АД вплоть до развития шока, тремор, тонико-клонические судороги, кома, коллапс, возможна атриовентрикулярная блокада. Первые симптомы передозировки у здоровых людей возникают при концентрации лидокаина в крови более 0,006 мг/кг, судороги при 0,01 мг/кг.

Лечение: прекращение введения лекарственного средства, оксигенотерапия, противосудорожные средства, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), при брадикардии - холинолитики (0,5-1 мг атропина). Возможно проведение интубации, искусственной вентиляции легких, реанимационных мероприятий. Диализ не эффективен.

В случае побочных эффектов необходимо обратиться к врачу. В перечне возможных побочных эффектов учтены данные по действию активных веществ, входящих в состав лекарственного средства, и других лекарственных форм диклофенака при краткосрочном и долгосрочном применении.

Инфекции и инвазии: абсцессы в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (в том числе гемолитическая и апластическая), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (анафилактические и анафилактоидные реакции, в частности артериальная гипотензия и шок), ангионевротический отек (в том числе отек лица), чувство жара, холода или онемение конечностей.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, неугомонность, психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, сонливость, парестезия, нарушение памяти, судороги, беспокойство, тремор, асептический менингит, нарушение вкуса, инсульт, нарушение чувствительности, повышенная утомляемость, спутанность сознания, потеря сознания , галлюцинации, мышечные подергивания, моторный блок, дизартрия, дисфагия, нистагм.

Со стороны органов зрения: нарушение зрения, нечеткость зрения, диплопия, неврит зрительного нерва, мигание «мушек», светобоязнь, конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: вертиго, шум в ушах, нарушение слуха, гиперакузия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: усиленное сердцебиение, боль в груди, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит, аритмия, брадикардия, замедление проводимости сердца, поперечная блокада сердца, остановка сердечной деятельности, остановка сердечной деятельности, синдром Коуниса.

Со стороны органов дыхания: астма (в том числе одышка), бронхоспазм, пневмонит, угнетение или остановка дыхания, ринит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные спазмы, диспепсия, метеоризм, анорексия, гастрит, рвота с кровью, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагическая диарея, молота, язвы желудок числе с кровотечением или без, перфорацией или желудочно-кишечным стенозом, которые могут привести к перитониту (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), колит (в том числе геморрагический, ишемический колит и обострение неспецифического язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит, поражение пищевода, диафрагмовидные кишечные стриктуры, панкреатит.

Гепатобилиарные нарушения: повышенный уровень трансаминаз, гепатит, желтуха, дисфункция печени, молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, крапивница, буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, алопеция, фоточувствительность, пурпура.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка жидкости в организме, отеки, ОПН, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, почечный папиллярный некроз.

Со стороны репродуктивной системы: импотенция.

Общие нарушения и реакции в месте введения: общее недомогание, злокачественная гипертермия, слабость, реакции в месте внутримышечной инъекции, например боль, ощущение легкого жжения или уплотнения тканей, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции екции, медикаментозная эмболия (синдром Николау).

Сообщалось о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и длительное время.

Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения, затмение зрения и диплопия, могут возникать после применения НПВС и, как правило, обратимы после отмены терапии. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают при лечении диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Лидокаин. Нечасто описывались аллергические реакции в виде крапивницы, отека, бронхоспазма или одышки, реакций кровообращения. Вследствие быстрого введения (случайная внутривенная инъекция, инъекция в ткань со значительным кровообращением) или вследствие передозировки могут возникнуть такие системные реакции, как головокружение, затмение сознания, сонливость, судороги, состояние спутанности сознания, тошнота, рвота, брадикардия, нарушение , снижение АД вплоть до шока.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать о всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Хранить в холодильнике (при температуре от +2 до +8 °С). Для защиты от воздействия света ампулы держать во внешней пачке. Хранить в недоступном для детей месте.

Лекарственное средство нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

По 2 мл в ампуле. По 5 или 10 ампул в пачке из картона.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ООО «ФАРМАСЕЛ».

Украина, 07408, Киевская обл., Броварской р-н, с. Квитневое, ул. Прорезная, 3.