Фаніган Кусум Хелтхкер таблетки №100 (10 блістерів х 10 таблеток)

діючі речовини: парацетамол, диклофенак натрію;

1 таблетка містить парацетамолу 500 мг, диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, повідон К-30, натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, жовтий захід FCF (Е 110).

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки капсулоподібної форми, оранжевого кольору з білими вкрапленнями.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В55.

Фармакодинаміка

Фаніган – комбінований лікарський засіб, що чинить виражену протизапальну, аналгетичну та антипіретичну дію. Фармакологічна активність лікарського засобу зумовлена властивостями диклофенаку та парацетамолу, що входять до його складу.

Диклофенак натрію чинить виражену протизапальну і аналгетичну, а також помірну жарознижувальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

In vitro диклофенак в концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини. Парацетамол проявляє виражений аналгетичний, незначний антипіретичний і протизапальний ефект. Механізм дії пов’язаний з інгібуванням синтезу простагландинів у центральній нервовій системі.

Фармакокінетика

Диклофенак.

Абсорбція.

Диклофенак майже повністю абсорбується. Застосування лікарського засобу під час прийому їжі не впливає на кількість абсорбованого диклофенаку, хоча початок та швидкість всмоктування можуть дещо уповільнюватися. Кількість абсорбованої активної речовини перебуває у лінійній залежності від дози лікарського засобу. Оскільки близько половини абсорбованого диклофенаку метаболізується під час першого проходження через печінку («ефект першого проходження»), площа під кривою «концентрація–час» (AUC) після перорального застосування майже вдвічі менша, ніж у разі парентерального введення еквівалентної дози лікарського засобу.

Після повторного застосування фармакокінетичні показники не змінюються. При дотриманні рекомендованих інтервалів між прийомами окремих доз лікарського засобу кумуляція не відзначається.

Концентрації лікарського засобу у плазмі крові у дітей, які отримували еквівалентні дози (мг/кг маси тіла), були подібними до таких у дорослих.

Розподіл.

Диклофенак на 99,7 % зв'язується з білками сироватки крові, головним чином з альбуміном (99,4 %). Об’єм розподілу становить 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається через 2–4 години після досягнення пікового значення у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3–6 годин. Через 2 години після досягнення пікового рівня у плазмі крові концентрація діючої речовини в синовіальній рідині є вищою, ніж у плазмі крові, і залишається такою ще протягом 12 годин. Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці однієї жінки. Передбачувана кількість лікарського засобу, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм.

Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів є фармакологічно активними, проте їхня активність значно нижча, ніж у диклофенаку.

Виведення.

Повний системний кліренс диклофенаку з плазми крові становить 263 ± 56 мл/хв (середнє ± стандартне відхилення). Кінцевий період напіввиведення становить 1–2 години. Період напіввиведення 4-х метаболітів, включаючи 2 активних, становить 1–3 години. Фактично неактивний метаболіт 3’-гідрокси-4’-метокси-диклофенак має набагато довший період напіввиведення.

Приблизно 60 % дози виводиться із сечею у вигляді метаболітів, а менше 1 % – у вигляді незміненої речовини. Решта дози виводиться у вигляді метаболітів через жовч, з калом.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку.

Клінічно значущих відмінностей у всмоктуванні, метаболізмі та виведенні, зумовлених віком пацієнтів, не спостерігалося.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

У пацієнтів із порушенням функції печінки (хронічний гепатит, компенсований цироз печінки) фармакокінетика та метаболізм диклофенаку відбуваються так само, як у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

Пацієнти з порушенням функції нирок.

У пацієнтів з порушенням функції нирок, виходячи з даних фармакокінетики після одноразового прийому дози, не можна зробити висновок про накопичення незміненої активної речовини при застосуванні стандартного режиму дозування. У разі кліренсу креатиніну менше ніж 10 мл/хв теоретична рівноважна концентрація метаболітів у плазмі крові приблизно у чотири рази перевищує таку у здорових осіб. Водночас метаболіти зрештою виводяться із жовчю.

Парацетамол.

Парацетамол швидко та майже повністю абсорбується у шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 30–60 хвилин. Період напіввиведення становить 1–4 години. Рівномірно розподіляється по всіх рідинах організму. Зв’язування з білками плазми крові варіабельне. Парацетамол метаболізується у печінці та виводиться переважно нирками у формі кон’югованих метаболітів.

Після повторного застосування лікарського засобу фармакокінетичні показники активних речовин не змінюються. За умов дотримання рекомендованих інтервалів між прийомом таблеток кумуляція лікарського засобу не відзначається.

– Гострий біль (м’язовий, головний, зубний, з локалізацією у хребті), при несуглобовому ревматизмі, ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, остеоартрозі, спондилоартриті, гострих нападах подагри, первинній дисменореї, аднекситі, фаринготонзиліті, отиті.

– Посттравматичний та післяопераційний больовий синдром.

Гіперчутливість до диклофенаку, парацетамолу або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинальна кровотеча або перфорація.

Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов’язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ).

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі).

Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч.

Печінкова недостатність класу C за шкалою Чайлда-П’ю (цироз та асцит).

Ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації <15 мл/хв/1,73 м²).

Тяжка серцева недостатність (функціональний клас III–IV за критеріями NYHA).

Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію або перенесли інфаркт міокарда.

Протипоказано пацієнтам, у яких в анамнезі у відповідь на застосування ібупрофену, диклофенаку, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ виникали напади бронхіальної астми («аспіринова астма»), бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа або симптоми, подібні до алергії.

Вагітність (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Захворювання крові, порушення кровотворення нез’ясованого генезу, лейкопенія, виражена анемія.

Вроджена гіпербілірубінемія, синдром Жильбера.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

Алкоголізм.

Не застосовувати для лікування післяопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або при використанні апарату штучного кровообігу).

Захворювання периферичних артерій.

Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Диклофенак.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад, рифампіцином). Це може призвести до значного зменшення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Інгібітори CYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP2C9 (наприклад, з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення максимальних концентрацій у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту [АПФ]) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовують з обережністю, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо рівня артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності (див. розділ «Особливості застосування»).

Циклоспорин та такролімус. Вплив диклофенаку, як і інших НПЗЗ, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину та такролімусу. У зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують циклоспорин або такролімус.

Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше (див. розділ «Особливості застосування»).

Антибактеріальні хінолони. Повідомлялося про поодинокі випадки судом, що, ймовірно, були пов’язані з одночасним застосуванням хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією і судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може збільшувати частоту виникнення побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів (див. розділ «Особливості застосування»). Хоча відсутні переконливі дані про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗЗ системної дії, включаючи диклофенак, та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»).

Антидіабетичні лікарські засоби.

Доведено, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами, при цьому їхній терапевтичний ефект не змінюється. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. З цієї причини рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Також є окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні метформіну з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже наявними порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівнів метотрексату. Слід дотримуватись обережності при застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до або після застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія. Є дані про випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату та НПЗЗ, включаючи диклофенак, був у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Холестипол та холестирамін. Ці лікарські засоби можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після застосування холестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, зменшити ШКФ і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити ефект міфепристону.

Парацетамол.

Швидкість всмоктування парацетамолу може збільшуватися при застосуванні метоклопраміду та домперидону і зменшуватися при застосуванні холестираміну. Антикоагулянтний ефект варфарину та інших кумаринів може бути посилений при одночасному довготривалому регулярному щоденному застосуванні парацетамолу, з підвищенням ризику кровотечі. Періодичний прийом не має значного ефекту.

Барбітурати зменшують жарознижувальний ефект парацетамолу.

Слід бути обережними при одночасному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном, оскільки одночасний прийом асоціюється з метаболічним ацидозом з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу, особливо у пацієнтів з факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»).

Протисудомні лікарські засоби (включаючи фенітоїн, барбітурати, карбамазепін), які стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки, можуть посилювати токсичний вплив парацетамолу на печінку внаслідок підвищення ступеня перетворення лікарського засобу на гепатотоксичні метаболіти. При одночасному застосуванні парацетамолу з гепатотоксичними засобами збільшується їх токсичний вплив на печінку.

Одночасне застосування високих доз парацетамолу з ізоніазидом підвищує ризик розвитку гепатотоксичного синдрому. Парацетамол знижує ефективність діуретиків.

Не застосовувати одночасно з алкоголем.

Загальні

Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Для диклофенаку.

Загальні застереження, пов’язані із застосуванням системних НПЗЗ.

При застосуванні всіх НПЗЗ, ЦОГ-2-селективних чи ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися у будь-який час у процесі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Щоб мінімізувати цей ризик, найнижча ефективна доза повинна бути використана протягом найкоротшого періоду лікування.

Виявлено підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗЗ до ЦОГ-1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. Через відсутність даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку такий підвищений ризик не може бути виключений. Отже, перед призначенням диклофенаку потрібно проводити ретельну оцінку ризику і користі для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Вплив НПЗЗ на нирки включає затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Через це диклофенак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням серцевої функції та іншими станами, що сприяють затримці рідини.

Також слід дотримуватись обережності пацієнтам, які одночасно приймають діуретики чи інгібітори АПФ або мають підвищений ризик розвитку гіповолемії.

Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Вплив на шкіру.

У зв’язку із застосуванням диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), індукована лікарськими засобами еозинофілія з системними симптомами (DRESS) та генералізоване бульозне фіксоване медикаментозне висипання (див. розділ «Побічні реакції»). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування лікарського засобу Фаніган необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Алергічні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Повідомлялося про випадки синдрому Коуніса у пацієнтів, які отримували лікування НПЗЗ. Синдром Коуніса включає серцево-судинні симптоми внаслідок алергічної реакції або реакції гіперчутливості, включаючи звуження коронарних артерій, і потенційно може призвести до інфаркту міокарда.

Маскування ознак інфекції.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, диклофенак, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Застереження.

Загальні.

Слід уникати одночасного застосування диклофенаку із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).

Необхідна обережність щодо застосування пацієнтам літнього віку з огляду на загальні медичні міркування. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку і пацієнтам з низькою масою тіла.

Вплив на дихальну систему (астма в анамнезі).

У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, назальними поліпами, хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим для таких пацієнтів рекомендовано спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші лікарські засоби, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ), або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на ТТ, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутнього застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин або інших лікарських засобів, які здатні підвищувати ризик небажаної дії на ТТ), слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад, інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад, АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

НПЗЗ, включаючи диклофенак, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при застосуванні диклофенаку після операції на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на печінку.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак призначають пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись (див. розділ «Побічні реакції»).

При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Таке підвищення дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15 % пацієнтів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. У більшості випадків воно не перевищувало норму. Часто (у 2,5 % випадків) спостерігалося помірне підвищення (у ≥ 3 — < 8 разів вище верхньої межі норми), тоді як частота вираженого збільшення (у ≥ 8 разів вище верхньої межі норми) залишалася приблизно на рівні 1 %. Підвищення рівнів печінкових ферментів супроводжувалося клінічно вираженим ураженням печінки у 0,5 % випадків у вищезазначених клінічних дослідженнях. Підвищення рівня ферментів зазвичай було оборотним після припинення застосування лікарського засобу.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, під час довготривалого лікування диклофенаком рекомендується регулярне спостереження за функцією печінки. Якщо порушення функції печінки зберігається або погіршується та якщо наявні клінічні симптоми, пов’язані з виникненням захворювання печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), застосування лікарського засобу Фаніган слід припинити.

Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, повідомлялося також про поодинокі випадки тяжких реакцій з боку печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які інколи призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Обережність необхідна у разі, якщо Фаніган застосовувати пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки.

Через важливу роль простагландинів у підтримці ниркового кровотоку, набряки та гіпертензія часто виникають (1–10 %) під час тривалої терапії високими дозами НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або лікарськими засобами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. розділ «Протипоказання»). У таких випадках рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти.

Лікування НПЗЗ, включаючи диклофенак, може бути пов’язане з дещо підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних тромботичних подій (включно з інфарктом міокарда та інсультом), особливо при застосуванні у високих дозах та при тривалому лікуванні.

Лікування диклофенаком, як правило, не рекомендується пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Якщо необхідно, можна призначати диклофенак пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертензією або значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) лише після ретельної клінічної оцінки та тільки у дозах до 100 мг на добу при курсі лікування більше 4 тижнів.

Оскільки кардіоваскулярні ризики при застосуванні диклофенаку зростають зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо лікування триває більше 4 тижнів.

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних тромбоемболічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) у будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки під час застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Вплив на гематологічні показники.

При тривалому застосуванні цього лікарського засобу, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) та змішаними захворюваннями сполучної тканини при лікуванні диклофенаком підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

Фертильність.

Застосування диклофенаку, як і інших НПЗЗ, може призвести до порушення фертильності у жінок, тому не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Якщо жінка має труднощі із зачаттям або проходить обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути доцільність відміни лікарського засобу Фаніган.

На підставі даних досліджень на тваринах неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.

Вплив на вагітність та/або розвиток ембріона/плода.

Інгібування синтезу простагландинів диклофенаком може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та смертності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.

Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися незабаром після початку лікування та зазвичай є оборотним після припинення лікування.

Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до розвитку у плода:

- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок (див. вище).

У матері та новонародженого наприкінці вагітності:

- можливе подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при дуже низьких дозах;

- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Для парацетамолу.

Лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими засобами, що містять парацетамол і застосовуються, наприклад, для зниження температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одночасне застосування разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол, може призвести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку.

При захворюваннях печінки або нирок перед застосуванням лікарського засобу потрібно порадитися з лікарем.

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки / печінкової недостатності у пацієнтів, що мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі.

Повідомлялося про випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком (HAGMA) як наслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями, такими як тяжка ниркова недостатність та сепсис, або у пацієнтів з недостатнім харчуванням чи іншими джерелами дефіциту глутатіону (наприклад, хронічний алкоголізм), які лікувалися парацетамолом у терапевтичній дозі протягом тривалого періоду або комбінацією парацетамолу та флуклоксациліну. Якщо є підозра на HAGMA як наслідок піроглутамінового ацидозу, рекомендується негайно припинити застосування парацетамолу та проводити ретельний моніторинг. Вимірювання рівня 5-оксопроліну в сечі може бути корисним для ідентифікації піроглутамінового ацидозу як основної причини HAGMA у пацієнтів з множинними факторами ризику.

У пацієнтів зі зниженням рівня глутатіону при прийомі парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене або утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів. Не перевищувати зазначених доз. Дуже тривале застосування без контролю з боку лікаря може бути небезпечним.

Лікарський засіб слід застосовувати, лише коли це є явно необхідним.

Якщо симптоми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Зберігати лікарський засіб поза полем зору дітей та у недоступному для дітей місці.

Лікарський засіб містить барвник жовтий захід FCF (Е 110), тому може спричиняти алергічні реакції.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Лікарський засіб Фаніган протипоказаний у період вагітності або годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Пацієнти, в яких під час застосування лікарського засобу спостерігаються порушення зору, запаморочення (вертиго), сонливість, млявість, втомлюваність або інші порушення з боку центральної нервової системи, мають утримуватися від керування автотранспортом або іншими механізмами.

Не перевищувати рекомендовану дозу. Слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого часу, необхідного для досягнення мети лікування.

Дозу визначає лікар для кожного хворого індивідуально, залежно від віку пацієнта, характеру та перебігу захворювання, індивідуальної переносимості та терапевтичної ефективності лікарського засобу.

Дорослим та дітям віком від 14 років – по 1 таблетці 2–3 рази на добу після їди.

Інтервал між прийомами становить не менше 4 годин.

Тривалість лікування становить не більше 5–7 днів та залежить від перебігу захворювання.

Максимальна добова доза лікарського засобу для дорослих та дітей віком від 14 років становить не більше 3 таблеток.

Максимальний термін застосування без консультації лікаря – 3 дні.

Не приймати разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років).

Загалом корекція початкової дози у пацієнтів літнього віку не потрібна. Проте з міркувань загальної медичної безпеки в цій групі пацієнтів слід дотримуватися обережності, особливо у випадку ослаблених пацієнтів літнього віку або пацієнтів із низькою масою тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Встановлені серцево-судинні захворювання або значні серцево-судинні фактори ризику.

Застосування лікарського засобу зазвичай не рекомендується пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. У разі необхідності пацієнтам зі встановленими серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертонією або значущими чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань слід приймати диклофенак тільки після ретельного розгляду і тільки в дозах до 100 мг щодня, якщо лікування продовжується більше 4 тижнів (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 15 мл/хв/1,73 м²; див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводились, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з порушенням функції нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції печінки.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів із порушенням функції печінки не проводилися, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти

Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.

Диклофенак.

Симптоми.

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, шум у вухах або судоми. Гостра недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування.

Лікування гострого отруєння НПЗЗ, включаючи диклофенак, полягає у проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи, як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗЗ, включаючи диклофенак, оскільки активні речовини цих лікарських засобів значною мірою зв’язуються з білками крові та піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних доз рекомендується застосування активованого вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз — проведення очищення шлунка (наприклад, викликання блювання, промивання шлунка).

Парацетамол.

Передозування парацетамолу може спричиняти печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку. Клінічні ознаки ураження печінки після передозування парацетамолу з’являються зазвичай через 24–48 годин після передозування і досягають максимуму через 4–6 діб.

Існує підвищений ризик отруєння парацетамолом, зокрема у пацієнтів літнього віку, дітей, пацієнтів із захворюваннями печінки, при хронічному алкоголізмі та хронічному недоїданні.

Симптоми передозування у перші 24 години: блідість, нудота, блювання, анорексія та абдомінальний біль. Також можливе безсимптомне протікання передозування. Передозування парацетамолу при однократному застосуванні у дорослих і дітей може викликати оборотний або необоротній некроз клітин печінки, що може призводити до порушення метаболізму глюкози, метаболічного ацидозу, гепатоцелюлярної недостатності, енцефалопатії, крововиливів, гіпоглікемії, коми та летального наслідку. В той же час спостерігається підвищений рівень печінкових трансаміназ (аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази), лактатдегідрогенази та білірубіну, а також рівня протромбіну —через 12–48 годин після прийому. Ураження печінки є ймовірним у дорослих, які прийняли більшу, ніж рекомендовано, кількість парацетамолу. Вважається, що підвищена кількість метаболіту парацетамолу (який зазвичай нейтралізується дією глутатіону при застосуванні звичайних доз парацетамолу) необоротно зв’язується з тканинами печінки. Гостра ниркова недостатність із гострим некрозом канальців може проявлятися сильним болем у ділянці попереку, гематурією, протеїнурією і розвинутися навіть у разі відсутності тяжкого ураження печінки. Відзначалася також серцева аритмія та гострий панкреатит, що зазвичай супроводжувався порушеннями функції печінки та гепатотоксичністю.

При тривалому застосуванні лікарського засобу у великих дозах з боку органів кровотворення може розвинутись апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, нейтропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія. При прийомі великих доз з боку нервової системи — запаморочення, психомоторне збудження і порушення орієнтації; з боку сечовидільної системи — нефротоксичність (ниркова коліка, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз); з боку системи травлення — гепатонекроз.

Симптоми можуть бути обмежені нудотою та блюванням або можуть не відображати тяжкості передозування чи ризику ураження органів.

Факторами ризику передозування парацетамолу є:

- тривале лікування карбамазепіном, фенобарбітоном, фенітоїном, примідоном, рифампіцином, звіробоєм та іншими лікарськими засобами, що індукують синтез ферментів печінки;

- регулярне зловживання алкоголем;

- зниження рівня глутатіону, наприклад при порушеннях харчування, голодуванні, виснаженні організму, кістозному фіброзі, ВІЛ.

Лікування: термінові заходи підтримуючої і симптоматичної терапії.

При передозуванні необхідна швидка медична допомога. Лікування при передозуванні або навіть при підозрі на передозування потрібно розпочати негайно, слід доставити пацієнта у лікарню, навіть якщо відсутні ранні симптоми передозування, оскільки ураження печінки може розвиватись не одразу. Слід вимірювати концентрацію парацетамолу в плазмі крові через 4 години або пізніше після прийому (більш ранні концентрації є недостовірними).

Якщо надмірна доза парацетамолу (більше 150 мг/кг) була прийнята у межах 1 години, слід розглянути доцільність застосування активованого вугілля. Може бути корисним лікування N-ацетилцистеїном або метіоніном. Також потрібно проводити симптоматичне лікування.

Побічні реакції класифікуються за частотою виникнення: дуже часто (> 1/10); часто (< 1/10, ≥ 1/100); нечасто (< 1/100, ≥ 1/1000); рідко (< 1/1 000, ≥ 1/10 000); дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (не може бути оцінена за наявними даними).

¹Нижчезазначені побічні реакції повідомлялися при короткочасному або тривалому застосуванні лікарського засобу.

²Артеріальні тромботичні ускладнення (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик артеріальних тромботичних ускладнень, пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні (див. розділ «Особливості застосування»).

³Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, нечіткість зору і диплопія, є ефектами класу НПЗЗ і, як правило, оборотні після відміни лікарського засобу. Найбільш імовірний механізм порушень зору — це інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.

⁴Частота відображає дані, отримані при тривалому лікуванні у високій дозі (150 мг/добу).

⁵Метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком. Випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу спостерігалися у пацієнтів з факторами ризику, які застосовували парацетамол (див. розділ «Особливості застосування»). Піроглутаміновий ацидоз може виникати як наслідок низького рівня глутатіону у цих пацієнтів.

Опис окремих побічних реакцій.

Також після прийому лікарських засобів, що містять диклофенак та парацетамол, можливі такі побічні реакції: галюцинації, втомлюваність, сплутаність свідомості, порушення чутливості, загальне нездужання, неврит зорового нерва, артеріальна гіпотензія, розлади печінки, імпотенція.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 4 таблетки у блістері, по 25 блістерів у картонній упаковці.

По 10 таблеток у блістері, по 10 блістерів у картонній упаковці.

За рецептом.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

СП-289 (A), РІІКО Індастріал ареа, Чопанкі, Бхіваді, Діст. Алвар (Раджастан), Індія/

SP-289 (A), RIICO Industrial area, Chopanki, Bhiwadi, Dist. Alwar (Rajasthan), India.

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

Фаніган

(Fanigan^®)

діючі речовини: парацетамол, диклофенак натрію;

1 таблетка містить парацетамолу 500 мг, диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, повідон К-30, натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, жовтий захід FCF (Е 110).

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки капсулоподібної форми, оранжевого кольору з білими вкрапленнями.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В55.

Фармакодинаміка

Фаніган – комбінований лікарський засіб, що чинить виражену протизапальну, аналгетичну та антипіретичну дію. Фармакологічна активність лікарського засобу зумовлена властивостями диклофенаку та парацетамолу, що входять до його складу.

Диклофенак натрію чинить виражену протизапальну і аналгетичну, а також помірну жарознижувальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

In vitro диклофенак в концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини. Парацетамол проявляє виражений аналгетичний, незначний антипіретичний і протизапальний ефект. Механізм дії пов’язаний з інгібуванням синтезу простагландинів у центральній нервовій системі.

Фармакокінетика

Диклофенак.

Абсорбція.

Диклофенак майже повністю абсорбується. Застосування лікарського засобу під час прийому їжі не впливає на кількість абсорбованого диклофенаку, хоча початок та швидкість всмоктування можуть дещо уповільнюватися. Кількість абсорбованої активної речовини перебуває у лінійній залежності від дози лікарського засобу. Оскільки близько половини абсорбованого диклофенаку метаболізується під час першого проходження через печінку («ефект першого проходження»), площа під кривою «концентрація–час» (AUC) після перорального застосування майже вдвічі менша, ніж у разі парентерального введення еквівалентної дози лікарського засобу.

Після повторного застосування фармакокінетичні показники не змінюються. При дотриманні рекомендованих інтервалів між прийомами окремих доз лікарського засобу кумуляція не відзначається.

Концентрації лікарського засобу у плазмі крові у дітей, які отримували еквівалентні дози (мг/кг маси тіла), були подібними до таких у дорослих.

Розподіл.

Диклофенак на 99,7 % зв'язується з білками сироватки крові, головним чином з альбуміном (99,4 %). Об’єм розподілу становить 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається через 2–4 години після досягнення пікового значення у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3–6 годин. Через 2 години після досягнення пікового рівня у плазмі крові концентрація діючої речовини в синовіальній рідині є вищою, ніж у плазмі крові, і залишається такою ще протягом 12 годин. Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці однієї жінки. Передбачувана кількість лікарського засобу, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм.

Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів є фармакологічно активними, проте їхня активність значно нижча, ніж у диклофенаку.

Виведення.

Повний системний кліренс диклофенаку з плазми крові становить 263 ± 56 мл/хв (середнє ± стандартне відхилення). Кінцевий період напіввиведення становить 1–2 години. Період напіввиведення 4-х метаболітів, включаючи 2 активних, становить 1–3 години. Фактично неактивний метаболіт 3’-гідрокси-4’-метокси-диклофенак має набагато довший період напіввиведення.

Приблизно 60 % дози виводиться із сечею у вигляді метаболітів, а менше 1 % – у вигляді незміненої речовини. Решта дози виводиться у вигляді метаболітів через жовч, з калом.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку.

Клінічно значущих відмінностей у всмоктуванні, метаболізмі та виведенні, зумовлених віком пацієнтів, не спостерігалося.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

У пацієнтів із порушенням функції печінки (хронічний гепатит, компенсований цироз печінки) фармакокінетика та метаболізм диклофенаку відбуваються так само, як у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

Пацієнти з порушенням функції нирок.

У пацієнтів з порушенням функції нирок, виходячи з даних фармакокінетики після одноразового прийому дози, не можна зробити висновок про накопичення незміненої активної речовини при застосуванні стандартного режиму дозування. У разі кліренсу креатиніну менше ніж 10 мл/хв теоретична рівноважна концентрація метаболітів у плазмі крові приблизно у чотири рази перевищує таку у здорових осіб. Водночас метаболіти зрештою виводяться із жовчю.

Парацетамол.

Парацетамол швидко та майже повністю абсорбується у шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 30–60 хвилин. Період напіввиведення становить 1–4 години. Рівномірно розподіляється по всіх рідинах організму. Зв’язування з білками плазми крові варіабельне. Парацетамол метаболізується у печінці та виводиться переважно нирками у формі кон’югованих метаболітів.

Після повторного застосування лікарського засобу фармакокінетичні показники активних речовин не змінюються. За умов дотримання рекомендованих інтервалів між прийомом таблеток кумуляція лікарського засобу не відзначається.

– Гострий біль (м’язовий, головний, зубний, з локалізацією у хребті), при несуглобовому ревматизмі, ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, остеоартрозі, спондилоартриті, гострих нападах подагри, первинній дисменореї, аднекситі, фаринготонзиліті, отиті.

– Посттравматичний та післяопераційний больовий синдром.

Гіперчутливість до диклофенаку, парацетамолу або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинальна кровотеча або перфорація.

Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов’язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ).

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі).

Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч.

Печінкова недостатність класу C за шкалою Чайлда-П’ю (цироз та асцит).

Ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації <15 мл/хв/1,73 м²).

Тяжка серцева недостатність (функціональний клас III–IV за критеріями NYHA).

Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію або перенесли інфаркт міокарда.

Протипоказано пацієнтам, у яких в анамнезі у відповідь на застосування ібупрофену, диклофенаку, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ виникали напади бронхіальної астми («аспіринова астма»), бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа або симптоми, подібні до алергії.

Вагітність (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Захворювання крові, порушення кровотворення нез’ясованого генезу, лейкопенія, виражена анемія.

Вроджена гіпербілірубінемія, синдром Жильбера.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

Алкоголізм.

Не застосовувати для лікування післяопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або при використанні апарату штучного кровообігу).

Захворювання периферичних артерій.

Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Диклофенак.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад, рифампіцином). Це може призвести до значного зменшення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Інгібітори CYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP2C9 (наприклад, з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення максимальних концентрацій у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту [АПФ]) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовують з обережністю, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо рівня артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності (див. розділ «Особливості застосування»).

Циклоспорин та такролімус. Вплив диклофенаку, як і інших НПЗЗ, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину та такролімусу. У зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують циклоспорин або такролімус.

Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше (див. розділ «Особливості застосування»).

Антибактеріальні хінолони. Повідомлялося про поодинокі випадки судом, що, ймовірно, були пов’язані з одночасним застосуванням хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією і судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може збільшувати частоту виникнення побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів (див. розділ «Особливості застосування»). Хоча відсутні переконливі дані про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗЗ системної дії, включаючи диклофенак, та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»).

Антидіабетичні лікарські засоби.

Доведено, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами, при цьому їхній терапевтичний ефект не змінюється. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. З цієї причини рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Також є окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні метформіну з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже наявними порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівнів метотрексату. Слід дотримуватись обережності при застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до або після застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія. Є дані про випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату та НПЗЗ, включаючи диклофенак, був у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Холестипол та холестирамін. Ці лікарські засоби можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після застосування холестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, зменшити ШКФ і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити ефект міфепристону.

Парацетамол.

Швидкість всмоктування парацетамолу може збільшуватися при застосуванні метоклопраміду та домперидону і зменшуватися при застосуванні холестираміну. Антикоагулянтний ефект варфарину та інших кумаринів може бути посилений при одночасному довготривалому регулярному щоденному застосуванні парацетамолу, з підвищенням ризику кровотечі. Періодичний прийом не має значного ефекту.

Барбітурати зменшують жарознижувальний ефект парацетамолу.

Слід бути обережними при одночасному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном, оскільки одночасний прийом асоціюється з метаболічним ацидозом з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу, особливо у пацієнтів з факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»).

Протисудомні лікарські засоби (включаючи фенітоїн, барбітурати, карбамазепін), які стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки, можуть посилювати токсичний вплив парацетамолу на печінку внаслідок підвищення ступеня перетворення лікарського засобу на гепатотоксичні метаболіти. При одночасному застосуванні парацетамолу з гепатотоксичними засобами збільшується їх токсичний вплив на печінку.

Одночасне застосування високих доз парацетамолу з ізоніазидом підвищує ризик розвитку гепатотоксичного синдрому. Парацетамол знижує ефективність діуретиків.

Не застосовувати одночасно з алкоголем.

Загальні

Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Для диклофенаку.

Загальні застереження, пов’язані із застосуванням системних НПЗЗ.

При застосуванні всіх НПЗЗ, ЦОГ-2-селективних чи ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися у будь-який час у процесі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Щоб мінімізувати цей ризик, найнижча ефективна доза повинна бути використана протягом найкоротшого періоду лікування.

Виявлено підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗЗ до ЦОГ-1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. Через відсутність даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку такий підвищений ризик не може бути виключений. Отже, перед призначенням диклофенаку потрібно проводити ретельну оцінку ризику і користі для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Вплив НПЗЗ на нирки включає затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Через це диклофенак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням серцевої функції та іншими станами, що сприяють затримці рідини.

Також слід дотримуватись обережності пацієнтам, які одночасно приймають діуретики чи інгібітори АПФ або мають підвищений ризик розвитку гіповолемії.

Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Вплив на шкіру.

У зв’язку із застосуванням диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), індукована лікарськими засобами еозинофілія з системними симптомами (DRESS) та генералізоване бульозне фіксоване медикаментозне висипання (див. розділ «Побічні реакції»). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування лікарського засобу Фаніган необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Алергічні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Повідомлялося про випадки синдрому Коуніса у пацієнтів, які отримували лікування НПЗЗ. Синдром Коуніса включає серцево-судинні симптоми внаслідок алергічної реакції або реакції гіперчутливості, включаючи звуження коронарних артерій, і потенційно може призвести до інфаркту міокарда.

Маскування ознак інфекції.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, диклофенак, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Застереження.

Загальні.

Слід уникати одночасного застосування диклофенаку із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).

Необхідна обережність щодо застосування пацієнтам літнього віку з огляду на загальні медичні міркування. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку і пацієнтам з низькою масою тіла.

Вплив на дихальну систему (астма в анамнезі).

У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, назальними поліпами, хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим для таких пацієнтів рекомендовано спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші лікарські засоби, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ), або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на ТТ, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутнього застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин або інших лікарських засобів, які здатні підвищувати ризик небажаної дії на ТТ), слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад, інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад, АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

НПЗЗ, включаючи диклофенак, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при застосуванні диклофенаку після операції на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на печінку.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак призначають пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись (див. розділ «Побічні реакції»).

При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Таке підвищення дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15 % пацієнтів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. У більшості випадків воно не перевищувало норму. Часто (у 2,5 % випадків) спостерігалося помірне підвищення (у ≥ 3 — < 8 разів вище верхньої межі норми), тоді як частота вираженого збільшення (у ≥ 8 разів вище верхньої межі норми) залишалася приблизно на рівні 1 %. Підвищення рівнів печінкових ферментів супроводжувалося клінічно вираженим ураженням печінки у 0,5 % випадків у вищезазначених клінічних дослідженнях. Підвищення рівня ферментів зазвичай було оборотним після припинення застосування лікарського засобу.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, під час довготривалого лікування диклофенаком рекомендується регулярне спостереження за функцією печінки. Якщо порушення функції печінки зберігається або погіршується та якщо наявні клінічні симптоми, пов’язані з виникненням захворювання печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), застосування лікарського засобу Фаніган слід припинити.

Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, повідомлялося також про поодинокі випадки тяжких реакцій з боку печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які інколи призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Обережність необхідна у разі, якщо Фаніган застосовувати пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки.

Через важливу роль простагландинів у підтримці ниркового кровотоку, набряки та гіпертензія часто виникають (1–10 %) під час тривалої терапії високими дозами НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або лікарськими засобами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. розділ «Протипоказання»). У таких випадках рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти.

Лікування НПЗЗ, включаючи диклофенак, може бути пов’язане з дещо підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних тромботичних подій (включно з інфарктом міокарда та інсультом), особливо при застосуванні у високих дозах та при тривалому лікуванні.

Лікування диклофенаком, як правило, не рекомендується пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Якщо необхідно, можна призначати диклофенак пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертензією або значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) лише після ретельної клінічної оцінки та тільки у дозах до 100 мг на добу при курсі лікування більше 4 тижнів.

Оскільки кардіоваскулярні ризики при застосуванні диклофенаку зростають зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо лікування триває більше 4 тижнів.

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних тромбоемболічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) у будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки під час застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Вплив на гематологічні показники.

При тривалому застосуванні цього лікарського засобу, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) та змішаними захворюваннями сполучної тканини при лікуванні диклофенаком підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

Фертильність.

Застосування диклофенаку, як і інших НПЗЗ, може призвести до порушення фертильності у жінок, тому не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Якщо жінка має труднощі із зачаттям або проходить обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути доцільність відміни лікарського засобу Фаніган.

На підставі даних досліджень на тваринах неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.

Вплив на вагітність та/або розвиток ембріона/плода.

Інгібування синтезу простагландинів диклофенаком може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та смертності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.

Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися незабаром після початку лікування та зазвичай є оборотним після припинення лікування.

Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до розвитку у плода:

- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок (див. вище).

У матері та новонародженого наприкінці вагітності:

- можливе подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при дуже низьких дозах;

- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Для парацетамолу.

Лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими засобами, що містять парацетамол і застосовуються, наприклад, для зниження температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одночасне застосування разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол, може призвести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку.

При захворюваннях печінки або нирок перед застосуванням лікарського засобу потрібно порадитися з лікарем.

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки / печінкової недостатності у пацієнтів, що мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі.

Повідомлялося про випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком (HAGMA) як наслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями, такими як тяжка ниркова недостатність та сепсис, або у пацієнтів з недостатнім харчуванням чи іншими джерелами дефіциту глутатіону (наприклад, хронічний алкоголізм), які лікувалися парацетамолом у терапевтичній дозі протягом тривалого періоду або комбінацією парацетамолу та флуклоксациліну. Якщо є підозра на HAGMA як наслідок піроглутамінового ацидозу, рекомендується негайно припинити застосування парацетамолу та проводити ретельний моніторинг. Вимірювання рівня 5-оксопроліну в сечі може бути корисним для ідентифікації піроглутамінового ацидозу як основної причини HAGMA у пацієнтів з множинними факторами ризику.

У пацієнтів зі зниженням рівня глутатіону при прийомі парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене або утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів. Не перевищувати зазначених доз. Дуже тривале застосування без контролю з боку лікаря може бути небезпечним.

Лікарський засіб слід застосовувати, лише коли це є явно необхідним.

Якщо симптоми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Зберігати лікарський засіб поза полем зору дітей та у недоступному для дітей місці.

Лікарський засіб містить барвник жовтий захід FCF (Е 110), тому може спричиняти алергічні реакції.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Лікарський засіб Фаніган протипоказаний у період вагітності або годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Пацієнти, в яких під час застосування лікарського засобу спостерігаються порушення зору, запаморочення (вертиго), сонливість, млявість, втомлюваність або інші порушення з боку центральної нервової системи, мають утримуватися від керування автотранспортом або іншими механізмами.

Не перевищувати рекомендовану дозу. Слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого часу, необхідного для досягнення мети лікування.

Дозу визначає лікар для кожного хворого індивідуально, залежно від віку пацієнта, характеру та перебігу захворювання, індивідуальної переносимості та терапевтичної ефективності лікарського засобу.

Дорослим та дітям віком від 14 років – по 1 таблетці 2–3 рази на добу після їди.

Інтервал між прийомами становить не менше 4 годин.

Тривалість лікування становить не більше 5–7 днів та залежить від перебігу захворювання.

Максимальна добова доза лікарського засобу для дорослих та дітей віком від 14 років становить не більше 3 таблеток.

Максимальний термін застосування без консультації лікаря – 3 дні.

Не приймати разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років).

Загалом корекція початкової дози у пацієнтів літнього віку не потрібна. Проте з міркувань загальної медичної безпеки в цій групі пацієнтів слід дотримуватися обережності, особливо у випадку ослаблених пацієнтів літнього віку або пацієнтів із низькою масою тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Встановлені серцево-судинні захворювання або значні серцево-судинні фактори ризику.

Застосування лікарського засобу зазвичай не рекомендується пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. У разі необхідності пацієнтам зі встановленими серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертонією або значущими чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань слід приймати диклофенак тільки після ретельного розгляду і тільки в дозах до 100 мг щодня, якщо лікування продовжується більше 4 тижнів (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 15 мл/хв/1,73 м²; див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводились, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з порушенням функції нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції печінки.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів із порушенням функції печінки не проводилися, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти

Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.

Диклофенак.

Симптоми.

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, шум у вухах або судоми. Гостра недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування.

Лікування гострого отруєння НПЗЗ, включаючи диклофенак, полягає у проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи, як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗЗ, включаючи диклофенак, оскільки активні речовини цих лікарських засобів значною мірою зв’язуються з білками крові та піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних доз рекомендується застосування активованого вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз — проведення очищення шлунка (наприклад, викликання блювання, промивання шлунка).

Парацетамол.

Передозування парацетамолу може спричиняти печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку. Клінічні ознаки ураження печінки після передозування парацетамолу з’являються зазвичай через 24–48 годин після передозування і досягають максимуму через 4–6 діб.

Існує підвищений ризик отруєння парацетамолом, зокрема у пацієнтів літнього віку, дітей, пацієнтів із захворюваннями печінки, при хронічному алкоголізмі та хронічному недоїданні.

Симптоми передозування у перші 24 години: блідість, нудота, блювання, анорексія та абдомінальний біль. Також можливе безсимптомне протікання передозування. Передозування парацетамолу при однократному застосуванні у дорослих і дітей може викликати оборотний або необоротній некроз клітин печінки, що може призводити до порушення метаболізму глюкози, метаболічного ацидозу, гепатоцелюлярної недостатності, енцефалопатії, крововиливів, гіпоглікемії, коми та летального наслідку. В той же час спостерігається підвищений рівень печінкових трансаміназ (аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази), лактатдегідрогенази та білірубіну, а також рівня протромбіну —через 12–48 годин після прийому. Ураження печінки є ймовірним у дорослих, які прийняли більшу, ніж рекомендовано, кількість парацетамолу. Вважається, що підвищена кількість метаболіту парацетамолу (який зазвичай нейтралізується дією глутатіону при застосуванні звичайних доз парацетамолу) необоротно зв’язується з тканинами печінки. Гостра ниркова недостатність із гострим некрозом канальців може проявлятися сильним болем у ділянці попереку, гематурією, протеїнурією і розвинутися навіть у разі відсутності тяжкого ураження печінки. Відзначалася також серцева аритмія та гострий панкреатит, що зазвичай супроводжувався порушеннями функції печінки та гепатотоксичністю.

При тривалому застосуванні лікарського засобу у великих дозах з боку органів кровотворення може розвинутись апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, нейтропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія. При прийомі великих доз з боку нервової системи — запаморочення, психомоторне збудження і порушення орієнтації; з боку сечовидільної системи — нефротоксичність (ниркова коліка, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз); з боку системи травлення — гепатонекроз.

Симптоми можуть бути обмежені нудотою та блюванням або можуть не відображати тяжкості передозування чи ризику ураження органів.

Факторами ризику передозування парацетамолу є:

- тривале лікування карбамазепіном, фенобарбітоном, фенітоїном, примідоном, рифампіцином, звіробоєм та іншими лікарськими засобами, що індукують синтез ферментів печінки;

- регулярне зловживання алкоголем;

- зниження рівня глутатіону, наприклад при порушеннях харчування, голодуванні, виснаженні організму, кістозному фіброзі, ВІЛ.

Лікування: термінові заходи підтримуючої і симптоматичної терапії.

При передозуванні необхідна швидка медична допомога. Лікування при передозуванні або навіть при підозрі на передозування потрібно розпочати негайно, слід доставити пацієнта у лікарню, навіть якщо відсутні ранні симптоми передозування, оскільки ураження печінки може розвиватись не одразу. Слід вимірювати концентрацію парацетамолу в плазмі крові через 4 години або пізніше після прийому (більш ранні концентрації є недостовірними).

Якщо надмірна доза парацетамолу (більше 150 мг/кг) була прийнята у межах 1 години, слід розглянути доцільність застосування активованого вугілля. Може бути корисним лікування N-ацетилцистеїном або метіоніном. Також потрібно проводити симптоматичне лікування.

Побічні реакції класифікуються за частотою виникнення: дуже часто (> 1/10); часто (< 1/10, ≥ 1/100); нечасто (< 1/100, ≥ 1/1000); рідко (< 1/1 000, ≥ 1/10 000); дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (не може бути оцінена за наявними даними).

¹Нижчезазначені побічні реакції повідомлялися при короткочасному або тривалому застосуванні лікарського засобу.

²Артеріальні тромботичні ускладнення (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик артеріальних тромботичних ускладнень, пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні (див. розділ «Особливості застосування»).

³Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, нечіткість зору і диплопія, є ефектами класу НПЗЗ і, як правило, оборотні після відміни лікарського засобу. Найбільш імовірний механізм порушень зору — це інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.

⁴Частота відображає дані, отримані при тривалому лікуванні у високій дозі (150 мг/добу).

⁵Метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком. Випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу спостерігалися у пацієнтів з факторами ризику, які застосовували парацетамол (див. розділ «Особливості застосування»). Піроглутаміновий ацидоз може виникати як наслідок низького рівня глутатіону у цих пацієнтів.

Опис окремих побічних реакцій.

Також після прийому лікарських засобів, що містять диклофенак та парацетамол, можливі такі побічні реакції: галюцинації, втомлюваність, сплутаність свідомості, порушення чутливості, загальне нездужання, неврит зорового нерва, артеріальна гіпотензія, розлади печінки, імпотенція.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 4 таблетки у блістері, по 25 блістерів у картонній упаковці.

По 10 таблеток у блістері, по 10 блістерів у картонній упаковці.

За рецептом.

ТОВ «ГЛЕДФАРМ ЛТД».

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

40020, Україна, Сумська область, м. Суми, вул. Давидовського Григорія, 54.

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

Фаніган

(Fanigan^®)

діючі речовини: парацетамол, диклофенак натрію;

1 таблетка містить парацетамолу 500 мг, диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, повідон К-30, натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, жовтий захід FCF (Е 110).

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки капсулоподібної форми, оранжевого кольору з білими вкрапленнями.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В55.

Фармакодинаміка

Фаніган – комбінований лікарський засіб, що чинить виражену протизапальну, аналгетичну та антипіретичну дію. Фармакологічна активність лікарського засобу зумовлена властивостями диклофенаку та парацетамолу, що входять до його складу.

Диклофенак натрію чинить виражену протизапальну і аналгетичну, а також помірну жарознижувальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

In vitro диклофенак в концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини. Парацетамол проявляє виражений аналгетичний, незначний антипіретичний і протизапальний ефект. Механізм дії пов’язаний з інгібуванням синтезу простагландинів у центральній нервовій системі.

Фармакокінетика

Диклофенак.

Абсорбція.

Диклофенак майже повністю абсорбується. Застосування лікарського засобу під час прийому їжі не впливає на кількість абсорбованого диклофенаку, хоча початок та швидкість всмоктування можуть дещо уповільнюватися. Кількість абсорбованої активної речовини перебуває у лінійній залежності від дози лікарського засобу. Оскільки близько половини абсорбованого диклофенаку метаболізується під час першого проходження через печінку («ефект першого проходження»), площа під кривою «концентрація–час» (AUC) після перорального застосування майже вдвічі менша, ніж у разі парентерального введення еквівалентної дози лікарського засобу.

Після повторного застосування фармакокінетичні показники не змінюються. При дотриманні рекомендованих інтервалів між прийомами окремих доз лікарського засобу кумуляція не відзначається.

Концентрації лікарського засобу у плазмі крові у дітей, які отримували еквівалентні дози (мг/кг маси тіла), були подібними до таких у дорослих.

Розподіл.

Диклофенак на 99,7 % зв'язується з білками сироватки крові, головним чином з альбуміном (99,4 %). Об’єм розподілу становить 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається через 2–4 години після досягнення пікового значення у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3–6 годин. Через 2 години після досягнення пікового рівня у плазмі крові концентрація діючої речовини в синовіальній рідині є вищою, ніж у плазмі крові, і залишається такою ще протягом 12 годин. Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці однієї жінки. Передбачувана кількість лікарського засобу, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм.

Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів є фармакологічно активними, проте їхня активність значно нижча, ніж у диклофенаку.

Виведення.

Повний системний кліренс диклофенаку з плазми крові становить 263 ± 56 мл/хв (середнє ± стандартне відхилення). Кінцевий період напіввиведення становить 1–2 години. Період напіввиведення 4-х метаболітів, включаючи 2 активних, становить 1–3 години. Фактично неактивний метаболіт 3’-гідрокси-4’-метокси-диклофенак має набагато довший період напіввиведення.

Приблизно 60 % дози виводиться із сечею у вигляді метаболітів, а менше 1 % – у вигляді незміненої речовини. Решта дози виводиться у вигляді метаболітів через жовч, з калом.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку.

Клінічно значущих відмінностей у всмоктуванні, метаболізмі та виведенні, зумовлених віком пацієнтів, не спостерігалося.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

У пацієнтів із порушенням функції печінки (хронічний гепатит, компенсований цироз печінки) фармакокінетика та метаболізм диклофенаку відбуваються так само, як у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

Пацієнти з порушенням функції нирок.

У пацієнтів з порушенням функції нирок, виходячи з даних фармакокінетики після одноразового прийому дози, не можна зробити висновок про накопичення незміненої активної речовини при застосуванні стандартного режиму дозування. У разі кліренсу креатиніну менше ніж 10 мл/хв теоретична рівноважна концентрація метаболітів у плазмі крові приблизно у чотири рази перевищує таку у здорових осіб. Водночас метаболіти зрештою виводяться із жовчю.

Парацетамол.

Парацетамол швидко та майже повністю абсорбується у шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 30–60 хвилин. Період напіввиведення становить 1–4 години. Рівномірно розподіляється по всіх рідинах організму. Зв’язування з білками плазми крові варіабельне. Парацетамол метаболізується у печінці та виводиться переважно нирками у формі кон’югованих метаболітів.

Після повторного застосування лікарського засобу фармакокінетичні показники активних речовин не змінюються. За умов дотримання рекомендованих інтервалів між прийомом таблеток кумуляція лікарського засобу не відзначається.

– Гострий біль (м’язовий, головний, зубний, з локалізацією у хребті), при несуглобовому ревматизмі, ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, остеоартрозі, спондилоартриті, гострих нападах подагри, первинній дисменореї, аднекситі, фаринготонзиліті, отиті.

– Посттравматичний та післяопераційний больовий синдром.

Гіперчутливість до диклофенаку, парацетамолу або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинальна кровотеча або перфорація.

Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов’язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ).

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі).

Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч.

Печінкова недостатність класу C за шкалою Чайлда-П’ю (цироз та асцит).

Ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації <15 мл/хв/1,73 м²).

Тяжка серцева недостатність (функціональний клас III–IV за критеріями NYHA).

Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію або перенесли інфаркт міокарда.

Протипоказано пацієнтам, у яких в анамнезі у відповідь на застосування ібупрофену, диклофенаку, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ виникали напади бронхіальної астми («аспіринова астма»), бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа або симптоми, подібні до алергії.

Вагітність (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Захворювання крові, порушення кровотворення нез’ясованого генезу, лейкопенія, виражена анемія.

Вроджена гіпербілірубінемія, синдром Жильбера.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

Алкоголізм.

Не застосовувати для лікування післяопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або при використанні апарату штучного кровообігу).

Захворювання периферичних артерій.

Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Диклофенак.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад, рифампіцином). Це може призвести до значного зменшення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Інгібітори CYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP2C9 (наприклад, з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення максимальних концентрацій у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту [АПФ]) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовують з обережністю, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо рівня артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності (див. розділ «Особливості застосування»).

Циклоспорин та такролімус. Вплив диклофенаку, як і інших НПЗЗ, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину та такролімусу. У зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують циклоспорин або такролімус.

Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше (див. розділ «Особливості застосування»).

Антибактеріальні хінолони. Повідомлялося про поодинокі випадки судом, що, ймовірно, були пов’язані з одночасним застосуванням хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією і судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може збільшувати частоту виникнення побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів (див. розділ «Особливості застосування»). Хоча відсутні переконливі дані про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗЗ системної дії, включаючи диклофенак, та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»).

Антидіабетичні лікарські засоби.

Доведено, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами, при цьому їхній терапевтичний ефект не змінюється. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. З цієї причини рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Також є окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні метформіну з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже наявними порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівнів метотрексату. Слід дотримуватись обережності при застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до або після застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія. Є дані про випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату та НПЗЗ, включаючи диклофенак, був у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Холестипол та холестирамін. Ці лікарські засоби можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після застосування холестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, зменшити ШКФ і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити ефект міфепристону.

Парацетамол.

Швидкість всмоктування парацетамолу може збільшуватися при застосуванні метоклопраміду та домперидону і зменшуватися при застосуванні холестираміну. Антикоагулянтний ефект варфарину та інших кумаринів може бути посилений при одночасному довготривалому регулярному щоденному застосуванні парацетамолу, з підвищенням ризику кровотечі. Періодичний прийом не має значного ефекту.

Барбітурати зменшують жарознижувальний ефект парацетамолу.

Слід бути обережними при одночасному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном, оскільки одночасний прийом асоціюється з метаболічним ацидозом з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу, особливо у пацієнтів з факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»).

Протисудомні лікарські засоби (включаючи фенітоїн, барбітурати, карбамазепін), які стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки, можуть посилювати токсичний вплив парацетамолу на печінку внаслідок підвищення ступеня перетворення лікарського засобу на гепатотоксичні метаболіти. При одночасному застосуванні парацетамолу з гепатотоксичними засобами збільшується їх токсичний вплив на печінку.

Одночасне застосування високих доз парацетамолу з ізоніазидом підвищує ризик розвитку гепатотоксичного синдрому. Парацетамол знижує ефективність діуретиків.

Не застосовувати одночасно з алкоголем.

Загальні

Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Для диклофенаку.

Загальні застереження, пов’язані із застосуванням системних НПЗЗ.

При застосуванні всіх НПЗЗ, ЦОГ-2-селективних чи ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися у будь-який час у процесі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Щоб мінімізувати цей ризик, найнижча ефективна доза повинна бути використана протягом найкоротшого періоду лікування.

Виявлено підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗЗ до ЦОГ-1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. Через відсутність даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку такий підвищений ризик не може бути виключений. Отже, перед призначенням диклофенаку потрібно проводити ретельну оцінку ризику і користі для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Вплив НПЗЗ на нирки включає затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Через це диклофенак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням серцевої функції та іншими станами, що сприяють затримці рідини.

Також слід дотримуватись обережності пацієнтам, які одночасно приймають діуретики чи інгібітори АПФ або мають підвищений ризик розвитку гіповолемії.

Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Вплив на шкіру.

У зв’язку із застосуванням диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), індукована лікарськими засобами еозинофілія з системними симптомами (DRESS) та генералізоване бульозне фіксоване медикаментозне висипання (див. розділ «Побічні реакції»). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування лікарського засобу Фаніган необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Алергічні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Повідомлялося про випадки синдрому Коуніса у пацієнтів, які отримували лікування НПЗЗ. Синдром Коуніса включає серцево-судинні симптоми внаслідок алергічної реакції або реакції гіперчутливості, включаючи звуження коронарних артерій, і потенційно може призвести до інфаркту міокарда.

Маскування ознак інфекції.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, диклофенак, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Застереження.

Загальні.

Слід уникати одночасного застосування диклофенаку із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).

Необхідна обережність щодо застосування пацієнтам літнього віку з огляду на загальні медичні міркування. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку і пацієнтам з низькою масою тіла.

Вплив на дихальну систему (астма в анамнезі).

У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, назальними поліпами, хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим для таких пацієнтів рекомендовано спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші лікарські засоби, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ), або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на ТТ, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутнього застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин або інших лікарських засобів, які здатні підвищувати ризик небажаної дії на ТТ), слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад, інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад, АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

НПЗЗ, включаючи диклофенак, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при застосуванні диклофенаку після операції на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на печінку.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак призначають пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись (див. розділ «Побічні реакції»).

При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Таке підвищення дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15 % пацієнтів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. У більшості випадків воно не перевищувало норму. Часто (у 2,5 % випадків) спостерігалося помірне підвищення (у ≥ 3 — < 8 разів вище верхньої межі норми), тоді як частота вираженого збільшення (у ≥ 8 разів вище верхньої межі норми) залишалася приблизно на рівні 1 %. Підвищення рівнів печінкових ферментів супроводжувалося клінічно вираженим ураженням печінки у 0,5 % випадків у вищезазначених клінічних дослідженнях. Підвищення рівня ферментів зазвичай було оборотним після припинення застосування лікарського засобу.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, під час довготривалого лікування диклофенаком рекомендується регулярне спостереження за функцією печінки. Якщо порушення функції печінки зберігається або погіршується та якщо наявні клінічні симптоми, пов’язані з виникненням захворювання печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), застосування лікарського засобу Фаніган слід припинити.

Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, повідомлялося також про поодинокі випадки тяжких реакцій з боку печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які інколи призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Обережність необхідна у разі, якщо Фаніган застосовувати пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки.

Через важливу роль простагландинів у підтримці ниркового кровотоку, набряки та гіпертензія часто виникають (1–10 %) під час тривалої терапії високими дозами НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або лікарськими засобами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. розділ «Протипоказання»). У таких випадках рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти.

Лікування НПЗЗ, включаючи диклофенак, може бути пов’язане з дещо підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних тромботичних подій (включно з інфарктом міокарда та інсультом), особливо при застосуванні у високих дозах та при тривалому лікуванні.

Лікування диклофенаком, як правило, не рекомендується пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Якщо необхідно, можна призначати диклофенак пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертензією або значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) лише після ретельної клінічної оцінки та тільки у дозах до 100 мг на добу при курсі лікування більше 4 тижнів.

Оскільки кардіоваскулярні ризики при застосуванні диклофенаку зростають зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо лікування триває більше 4 тижнів.

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних тромбоемболічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) у будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки під час застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Вплив на гематологічні показники.

При тривалому застосуванні цього лікарського засобу, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) та змішаними захворюваннями сполучної тканини при лікуванні диклофенаком підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

Фертильність.

Застосування диклофенаку, як і інших НПЗЗ, може призвести до порушення фертильності у жінок, тому не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Якщо жінка має труднощі із зачаттям або проходить обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути доцільність відміни лікарського засобу Фаніган.

На підставі даних досліджень на тваринах неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.

Вплив на вагітність та/або розвиток ембріона/плода.

Інгібування синтезу простагландинів диклофенаком може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та смертності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.

Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися незабаром після початку лікування та зазвичай є оборотним після припинення лікування.

Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до розвитку у плода:

- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок (див. вище).

У матері та новонародженого наприкінці вагітності:

- можливе подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при дуже низьких дозах;

- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Для парацетамолу.

Лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими засобами, що містять парацетамол і застосовуються, наприклад, для зниження температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одночасне застосування разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол, може призвести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку.

При захворюваннях печінки або нирок перед застосуванням лікарського засобу потрібно порадитися з лікарем.

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки / печінкової недостатності у пацієнтів, що мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі.

Повідомлялося про випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком (HAGMA) як наслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями, такими як тяжка ниркова недостатність та сепсис, або у пацієнтів з недостатнім харчуванням чи іншими джерелами дефіциту глутатіону (наприклад, хронічний алкоголізм), які лікувалися парацетамолом у терапевтичній дозі протягом тривалого періоду або комбінацією парацетамолу та флуклоксациліну. Якщо є підозра на HAGMA як наслідок піроглутамінового ацидозу, рекомендується негайно припинити застосування парацетамолу та проводити ретельний моніторинг. Вимірювання рівня 5-оксопроліну в сечі може бути корисним для ідентифікації піроглутамінового ацидозу як основної причини HAGMA у пацієнтів з множинними факторами ризику.

У пацієнтів зі зниженням рівня глутатіону при прийомі парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене або утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів. Не перевищувати зазначених доз. Дуже тривале застосування без контролю з боку лікаря може бути небезпечним.

Лікарський засіб слід застосовувати, лише коли це є явно необхідним.

Якщо симптоми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Зберігати лікарський засіб поза полем зору дітей та у недоступному для дітей місці.

Лікарський засіб містить барвник жовтий захід FCF (Е 110), тому може спричиняти алергічні реакції.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Лікарський засіб Фаніган протипоказаний у період вагітності або годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Пацієнти, в яких під час застосування лікарського засобу спостерігаються порушення зору, запаморочення (вертиго), сонливість, млявість, втомлюваність або інші порушення з боку центральної нервової системи, мають утримуватися від керування автотранспортом або іншими механізмами.

Не перевищувати рекомендовану дозу. Слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого часу, необхідного для досягнення мети лікування.

Дозу визначає лікар для кожного хворого індивідуально, залежно від віку пацієнта, характеру та перебігу захворювання, індивідуальної переносимості та терапевтичної ефективності лікарського засобу.

Дорослим та дітям віком від 14 років – по 1 таблетці 2–3 рази на добу після їди.

Інтервал між прийомами становить не менше 4 годин.

Тривалість лікування становить не більше 5–7 днів та залежить від перебігу захворювання.

Максимальна добова доза лікарського засобу для дорослих та дітей віком від 14 років становить не більше 3 таблеток.

Максимальний термін застосування без консультації лікаря – 3 дні.

Не приймати разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років).

Загалом корекція початкової дози у пацієнтів літнього віку не потрібна. Проте з міркувань загальної медичної безпеки в цій групі пацієнтів слід дотримуватися обережності, особливо у випадку ослаблених пацієнтів літнього віку або пацієнтів із низькою масою тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Встановлені серцево-судинні захворювання або значні серцево-судинні фактори ризику.

Застосування лікарського засобу зазвичай не рекомендується пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. У разі необхідності пацієнтам зі встановленими серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертонією або значущими чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань слід приймати диклофенак тільки після ретельного розгляду і тільки в дозах до 100 мг щодня, якщо лікування продовжується більше 4 тижнів (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 15 мл/хв/1,73 м²; див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводились, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з порушенням функції нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції печінки.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів із порушенням функції печінки не проводилися, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти

Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.

Диклофенак.

Симптоми.

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, шум у вухах або судоми. Гостра недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування.

Лікування гострого отруєння НПЗЗ, включаючи диклофенак, полягає у проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи, як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗЗ, включаючи диклофенак, оскільки активні речовини цих лікарських засобів значною мірою зв’язуються з білками крові та піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних доз рекомендується застосування активованого вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз — проведення очищення шлунка (наприклад, викликання блювання, промивання шлунка).

Парацетамол.

Передозування парацетамолу може спричиняти печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку. Клінічні ознаки ураження печінки після передозування парацетамолу з’являються зазвичай через 24–48 годин після передозування і досягають максимуму через 4–6 діб.

Існує підвищений ризик отруєння парацетамолом, зокрема у пацієнтів літнього віку, дітей, пацієнтів із захворюваннями печінки, при хронічному алкоголізмі та хронічному недоїданні.

Симптоми передозування у перші 24 години: блідість, нудота, блювання, анорексія та абдомінальний біль. Також можливе безсимптомне протікання передозування. Передозування парацетамолу при однократному застосуванні у дорослих і дітей може викликати оборотний або необоротній некроз клітин печінки, що може призводити до порушення метаболізму глюкози, метаболічного ацидозу, гепатоцелюлярної недостатності, енцефалопатії, крововиливів, гіпоглікемії, коми та летального наслідку. В той же час спостерігається підвищений рівень печінкових трансаміназ (аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази), лактатдегідрогенази та білірубіну, а також рівня протромбіну —через 12–48 годин після прийому. Ураження печінки є ймовірним у дорослих, які прийняли більшу, ніж рекомендовано, кількість парацетамолу. Вважається, що підвищена кількість метаболіту парацетамолу (який зазвичай нейтралізується дією глутатіону при застосуванні звичайних доз парацетамолу) необоротно зв’язується з тканинами печінки. Гостра ниркова недостатність із гострим некрозом канальців може проявлятися сильним болем у ділянці попереку, гематурією, протеїнурією і розвинутися навіть у разі відсутності тяжкого ураження печінки. Відзначалася також серцева аритмія та гострий панкреатит, що зазвичай супроводжувався порушеннями функції печінки та гепатотоксичністю.

При тривалому застосуванні лікарського засобу у великих дозах з боку органів кровотворення може розвинутись апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, нейтропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія. При прийомі великих доз з боку нервової системи — запаморочення, психомоторне збудження і порушення орієнтації; з боку сечовидільної системи — нефротоксичність (ниркова коліка, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз); з боку системи травлення — гепатонекроз.

Симптоми можуть бути обмежені нудотою та блюванням або можуть не відображати тяжкості передозування чи ризику ураження органів.

Факторами ризику передозування парацетамолу є:

- тривале лікування карбамазепіном, фенобарбітоном, фенітоїном, примідоном, рифампіцином, звіробоєм та іншими лікарськими засобами, що індукують синтез ферментів печінки;

- регулярне зловживання алкоголем;

- зниження рівня глутатіону, наприклад при порушеннях харчування, голодуванні, виснаженні організму, кістозному фіброзі, ВІЛ.

Лікування: термінові заходи підтримуючої і симптоматичної терапії.

При передозуванні необхідна швидка медична допомога. Лікування при передозуванні або навіть при підозрі на передозування потрібно розпочати негайно, слід доставити пацієнта у лікарню, навіть якщо відсутні ранні симптоми передозування, оскільки ураження печінки може розвиватись не одразу. Слід вимірювати концентрацію парацетамолу в плазмі крові через 4 години або пізніше після прийому (більш ранні концентрації є недостовірними).

Якщо надмірна доза парацетамолу (більше 150 мг/кг) була прийнята у межах 1 години, слід розглянути доцільність застосування активованого вугілля. Може бути корисним лікування N-ацетилцистеїном або метіоніном. Також потрібно проводити симптоматичне лікування.

Побічні реакції класифікуються за частотою виникнення: дуже часто (> 1/10); часто (< 1/10, ≥ 1/100); нечасто (< 1/100, ≥ 1/1000); рідко (< 1/1 000, ≥ 1/10 000); дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (не може бути оцінена за наявними даними).

¹Нижчезазначені побічні реакції повідомлялися при короткочасному або тривалому застосуванні лікарського засобу.

²Артеріальні тромботичні ускладнення (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик артеріальних тромботичних ускладнень, пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні (див. розділ «Особливості застосування»).

³Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, нечіткість зору і диплопія, є ефектами класу НПЗЗ і, як правило, оборотні після відміни лікарського засобу. Найбільш імовірний механізм порушень зору — це інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.

⁴Частота відображає дані, отримані при тривалому лікуванні у високій дозі (150 мг/добу).

⁵Метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком. Випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу спостерігалися у пацієнтів з факторами ризику, які застосовували парацетамол (див. розділ «Особливості застосування»). Піроглутаміновий ацидоз може виникати як наслідок низького рівня глутатіону у цих пацієнтів.

Опис окремих побічних реакцій.

Також після прийому лікарських засобів, що містять диклофенак та парацетамол, можливі такі побічні реакції: галюцинації, втомлюваність, сплутаність свідомості, порушення чутливості, загальне нездужання, неврит зорового нерва, артеріальна гіпотензія, розлади печінки, імпотенція.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 4 таблетки у блістері, по 25 блістерів у картонній упаковці.

По 10 таблеток у блістері, по 10 блістерів у картонній упаковці.

За рецептом.

ТОВ «КУСУМ ФАРМ».

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

40020, Україна, Сумська область, м. Суми, вул. Скрябіна, 54.

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

Фаніган

(Fanigan^®)

діючі речовини: парацетамол, диклофенак натрію;

1 таблетка містить парацетамолу 500 мг, диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, повідон К-30, натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, жовтий захід FCF (Е 110).

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки капсулоподібної форми, оранжевого кольору з білими вкрапленнями.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В55.

Фармакодинаміка

Фаніган – комбінований лікарський засіб, що чинить виражену протизапальну, аналгетичну та антипіретичну дію. Фармакологічна активність лікарського засобу зумовлена властивостями диклофенаку та парацетамолу, що входять до його складу.

Диклофенак натрію чинить виражену протизапальну і аналгетичну, а також помірну жарознижувальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

In vitro диклофенак в концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини. Парацетамол проявляє виражений аналгетичний, незначний антипіретичний і протизапальний ефект. Механізм дії пов’язаний з інгібуванням синтезу простагландинів у центральній нервовій системі.

Фармакокінетика

Диклофенак.

Абсорбція.

Диклофенак майже повністю абсорбується. Застосування лікарського засобу під час прийому їжі не впливає на кількість абсорбованого диклофенаку, хоча початок та швидкість всмоктування можуть дещо уповільнюватися. Кількість абсорбованої активної речовини перебуває у лінійній залежності від дози лікарського засобу. Оскільки близько половини абсорбованого диклофенаку метаболізується під час першого проходження через печінку («ефект першого проходження»), площа під кривою «концентрація–час» (AUC) після перорального застосування майже вдвічі менша, ніж у разі парентерального введення еквівалентної дози лікарського засобу.

Після повторного застосування фармакокінетичні показники не змінюються. При дотриманні рекомендованих інтервалів між прийомами окремих доз лікарського засобу кумуляція не відзначається.

Концентрації лікарського засобу у плазмі крові у дітей, які отримували еквівалентні дози (мг/кг маси тіла), були подібними до таких у дорослих.

Розподіл.

Диклофенак на 99,7 % зв'язується з білками сироватки крові, головним чином з альбуміном (99,4 %). Об’єм розподілу становить 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається через 2–4 години після досягнення пікового значення у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3–6 годин. Через 2 години після досягнення пікового рівня у плазмі крові концентрація діючої речовини в синовіальній рідині є вищою, ніж у плазмі крові, і залишається такою ще протягом 12 годин. Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці однієї жінки. Передбачувана кількість лікарського засобу, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.

Метаболізм.

Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів є фармакологічно активними, проте їхня активність значно нижча, ніж у диклофенаку.

Виведення.

Повний системний кліренс диклофенаку з плазми крові становить 263 ± 56 мл/хв (середнє ± стандартне відхилення). Кінцевий період напіввиведення становить 1–2 години. Період напіввиведення 4-х метаболітів, включаючи 2 активних, становить 1–3 години. Фактично неактивний метаболіт 3’-гідрокси-4’-метокси-диклофенак має набагато довший період напіввиведення.

Приблизно 60 % дози виводиться із сечею у вигляді метаболітів, а менше 1 % – у вигляді незміненої речовини. Решта дози виводиться у вигляді метаболітів через жовч, з калом.

Особливі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку.

Клінічно значущих відмінностей у всмоктуванні, метаболізмі та виведенні, зумовлених віком пацієнтів, не спостерігалося.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

У пацієнтів із порушенням функції печінки (хронічний гепатит, компенсований цироз печінки) фармакокінетика та метаболізм диклофенаку відбуваються так само, як у пацієнтів з нормальною функцією печінки.

Пацієнти з порушенням функції нирок.

У пацієнтів з порушенням функції нирок, виходячи з даних фармакокінетики після одноразового прийому дози, не можна зробити висновок про накопичення незміненої активної речовини при застосуванні стандартного режиму дозування. У разі кліренсу креатиніну менше ніж 10 мл/хв теоретична рівноважна концентрація метаболітів у плазмі крові приблизно у чотири рази перевищує таку у здорових осіб. Водночас метаболіти зрештою виводяться із жовчю.

Парацетамол.

Парацетамол швидко та майже повністю абсорбується у шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 30–60 хвилин. Період напіввиведення становить 1–4 години. Рівномірно розподіляється по всіх рідинах організму. Зв’язування з білками плазми крові варіабельне. Парацетамол метаболізується у печінці та виводиться переважно нирками у формі кон’югованих метаболітів.

Після повторного застосування лікарського засобу фармакокінетичні показники активних речовин не змінюються. За умов дотримання рекомендованих інтервалів між прийомом таблеток кумуляція лікарського засобу не відзначається.

– Гострий біль (м’язовий, головний, зубний, з локалізацією у хребті), при несуглобовому ревматизмі, ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондиліті, остеоартрозі, спондилоартриті, гострих нападах подагри, первинній дисменореї, аднекситі, фаринготонзиліті, отиті.

– Посттравматичний та післяопераційний больовий синдром.

Гіперчутливість до диклофенаку, парацетамолу або до будь-якого іншого компонента лікарського засобу.

Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинальна кровотеча або перфорація.

Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, пов’язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ).

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровотечі).

Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень або цереброваскулярних кровотеч.

Печінкова недостатність класу C за шкалою Чайлда-П’ю (цироз та асцит).

Ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації <15 мл/хв/1,73 м²).

Тяжка серцева недостатність (функціональний клас III–IV за критеріями NYHA).

Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенокардію або перенесли інфаркт міокарда.

Протипоказано пацієнтам, у яких в анамнезі у відповідь на застосування ібупрофену, диклофенаку, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗЗ виникали напади бронхіальної астми («аспіринова астма»), бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа або симптоми, подібні до алергії.

Вагітність (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Захворювання крові, порушення кровотворення нез’ясованого генезу, лейкопенія, виражена анемія.

Вроджена гіпербілірубінемія, синдром Жильбера.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт).

Алкоголізм.

Не застосовувати для лікування післяопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або при використанні апарату штучного кровообігу).

Захворювання периферичних артерій.

Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Диклофенак.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад, рифампіцином). Це може призвести до значного зменшення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Інгібітори CYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP2C9 (наприклад, з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення максимальних концентрацій у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками або антигіпертензивними засобами (наприклад β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту [АПФ]) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовують з обережністю, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо рівня артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності (див. розділ «Особливості застосування»).

Циклоспорин та такролімус. Вплив диклофенаку, як і інших НПЗЗ, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину та такролімусу. У зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують циклоспорин або такролімус.

Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше (див. розділ «Особливості застосування»).

Антибактеріальні хінолони. Повідомлялося про поодинокі випадки судом, що, ймовірно, були пов’язані з одночасним застосуванням хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією і судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують НПЗЗ.

Інші НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може збільшувати частоту виникнення побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів (див. розділ «Особливості застосування»). Хоча відсутні переконливі дані про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші НПЗЗ, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗЗ системної дії, включаючи диклофенак, та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч (див. розділ «Особливості застосування»).

Антидіабетичні лікарські засоби.

Доведено, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами, при цьому їхній терапевтичний ефект не змінюється. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. З цієї причини рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Також є окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні метформіну з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже наявними порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівнів метотрексату. Слід дотримуватись обережності при застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до або після застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія. Є дані про випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату та НПЗЗ, включаючи диклофенак, був у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Холестипол та холестирамін. Ці лікарські засоби можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4–6 годин після застосування холестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність, зменшити ШКФ і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗЗ можуть зменшити ефект міфепристону.

Парацетамол.

Швидкість всмоктування парацетамолу може збільшуватися при застосуванні метоклопраміду та домперидону і зменшуватися при застосуванні холестираміну. Антикоагулянтний ефект варфарину та інших кумаринів може бути посилений при одночасному довготривалому регулярному щоденному застосуванні парацетамолу, з підвищенням ризику кровотечі. Періодичний прийом не має значного ефекту.

Барбітурати зменшують жарознижувальний ефект парацетамолу.

Слід бути обережними при одночасному застосуванні парацетамолу з флуклоксациліном, оскільки одночасний прийом асоціюється з метаболічним ацидозом з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу, особливо у пацієнтів з факторами ризику (див. розділ «Особливості застосування»).

Протисудомні лікарські засоби (включаючи фенітоїн, барбітурати, карбамазепін), які стимулюють активність мікросомальних ферментів печінки, можуть посилювати токсичний вплив парацетамолу на печінку внаслідок підвищення ступеня перетворення лікарського засобу на гепатотоксичні метаболіти. При одночасному застосуванні парацетамолу з гепатотоксичними засобами збільшується їх токсичний вплив на печінку.

Одночасне застосування високих доз парацетамолу з ізоніазидом підвищує ризик розвитку гепатотоксичного синдрому. Парацетамол знижує ефективність діуретиків.

Не застосовувати одночасно з алкоголем.

Загальні

Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Для диклофенаку.

Загальні застереження, пов’язані із застосуванням системних НПЗЗ.

При застосуванні всіх НПЗЗ, ЦОГ-2-селективних чи ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися у будь-який час у процесі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Щоб мінімізувати цей ризик, найнижча ефективна доза повинна бути використана протягом найкоротшого періоду лікування.

Виявлено підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗЗ до ЦОГ-1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. Через відсутність даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку такий підвищений ризик не може бути виключений. Отже, перед призначенням диклофенаку потрібно проводити ретельну оцінку ризику і користі для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Вплив НПЗЗ на нирки включає затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Через це диклофенак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням серцевої функції та іншими станами, що сприяють затримці рідини.

Також слід дотримуватись обережності пацієнтам, які одночасно приймають діуретики чи інгібітори АПФ або мають підвищений ризик розвитку гіповолемії.

Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Вплив на шкіру.

У зв’язку із застосуванням диклофенаку, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), індукована лікарськими засобами еозинофілія з системними симптомами (DRESS) та генералізоване бульозне фіксоване медикаментозне висипання (див. розділ «Побічні реакції»). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування лікарського засобу Фаніган необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Алергічні реакції.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Повідомлялося про випадки синдрому Коуніса у пацієнтів, які отримували лікування НПЗЗ. Синдром Коуніса включає серцево-судинні симптоми внаслідок алергічної реакції або реакції гіперчутливості, включаючи звуження коронарних артерій, і потенційно може призвести до інфаркту міокарда.

Маскування ознак інфекції.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, диклофенак, як і інші НПЗЗ, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Застереження.

Загальні.

Слід уникати одночасного застосування диклофенаку із системними НПЗЗ, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).

Необхідна обережність щодо застосування пацієнтам літнього віку з огляду на загальні медичні міркування. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку і пацієнтам з низькою масою тіла.

Вплив на дихальну систему (астма в анамнезі).

У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, назальними поліпами, хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗЗ, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим для таких пацієнтів рекомендовано спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші лікарські засоби, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗЗ можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Вплив на травний тракт.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ), або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на ТТ, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутнього застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин або інших лікарських засобів, які здатні підвищувати ризик небажаної дії на ТТ), слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад, інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад, варфарин), антитромботичні засоби (наприклад, АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

НПЗЗ, включаючи диклофенак, пов’язані з підвищеним ризиком виникнення неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при застосуванні диклофенаку після операції на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на печінку.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли диклофенак призначають пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись (див. розділ «Побічні реакції»).

При застосуванні всіх НПЗЗ, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Таке підвищення дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15 % пацієнтів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. У більшості випадків воно не перевищувало норму. Часто (у 2,5 % випадків) спостерігалося помірне підвищення (у ≥ 3 — < 8 разів вище верхньої межі норми), тоді як частота вираженого збільшення (у ≥ 8 разів вище верхньої межі норми) залишалася приблизно на рівні 1 %. Підвищення рівнів печінкових ферментів супроводжувалося клінічно вираженим ураженням печінки у 0,5 % випадків у вищезазначених клінічних дослідженнях. Підвищення рівня ферментів зазвичай було оборотним після припинення застосування лікарського засобу.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, під час довготривалого лікування диклофенаком рекомендується регулярне спостереження за функцією печінки. Якщо порушення функції печінки зберігається або погіршується та якщо наявні клінічні симптоми, пов’язані з виникненням захворювання печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад, еозинофілія, висипання), застосування лікарського засобу Фаніган слід припинити.

Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, повідомлялося також про поодинокі випадки тяжких реакцій з боку печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які інколи призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Обережність необхідна у разі, якщо Фаніган застосовувати пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки.

Через важливу роль простагландинів у підтримці ниркового кровотоку, набряки та гіпертензія часто виникають (1–10 %) під час тривалої терапії високими дозами НПЗЗ, включаючи диклофенак.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або лікарськими засобами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. розділ «Протипоказання»). У таких випадках рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти.

Лікування НПЗЗ, включаючи диклофенак, може бути пов’язане з дещо підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних тромботичних подій (включно з інфарктом міокарда та інсультом), особливо при застосуванні у високих дозах та при тривалому лікуванні.

Лікування диклофенаком, як правило, не рекомендується пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Якщо необхідно, можна призначати диклофенак пацієнтам із наявними серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертензією або значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) лише після ретельної клінічної оцінки та тільки у дозах до 100 мг на добу при курсі лікування більше 4 тижнів.

Оскільки кардіоваскулярні ризики при застосуванні диклофенаку зростають зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо лікування триває більше 4 тижнів.

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних тромбоемболічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) у будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки під час застосування НПЗЗ, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Вплив на гематологічні показники.

При тривалому застосуванні цього лікарського засобу, як і інших НПЗЗ, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) та змішаними захворюваннями сполучної тканини при лікуванні диклофенаком підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

Фертильність.

Застосування диклофенаку, як і інших НПЗЗ, може призвести до порушення фертильності у жінок, тому не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Якщо жінка має труднощі із зачаттям або проходить обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути доцільність відміни лікарського засобу Фаніган.

На підставі даних досліджень на тваринах неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.

Вплив на вагітність та/або розвиток ембріона/плода.

Інгібування синтезу простагландинів диклофенаком може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та смертності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.

Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися незабаром після початку лікування та зазвичай є оборотним після припинення лікування.

Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до розвитку у плода:

- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок (див. вище).

У матері та новонародженого наприкінці вагітності:

- можливе подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при дуже низьких дозах;

- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Для парацетамолу.

Лікарський засіб містить парацетамол, тому не слід застосовувати його разом з іншими засобами, що містять парацетамол і застосовуються, наприклад, для зниження температури, лікування болю, симптомів грипу та застуди або безсоння. Одночасне застосування разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол, може призвести до передозування. Передозування парацетамолу може спричинити печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку.

При захворюваннях печінки або нирок перед застосуванням лікарського засобу потрібно порадитися з лікарем.

Слід враховувати, що в пацієнтів із захворюваннями печінки збільшується ризик гепатотоксичної дії парацетамолу.

Зафіксовано випадки порушення функції печінки / печінкової недостатності у пацієнтів, що мали знижений рівень глутатіону, наприклад при серйозному виснаженні організму, анорексії, низькому індексі маси тіла, хронічному алкоголізмі або сепсисі.

Повідомлялося про випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком (HAGMA) як наслідок піроглутамінового ацидозу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями, такими як тяжка ниркова недостатність та сепсис, або у пацієнтів з недостатнім харчуванням чи іншими джерелами дефіциту глутатіону (наприклад, хронічний алкоголізм), які лікувалися парацетамолом у терапевтичній дозі протягом тривалого періоду або комбінацією парацетамолу та флуклоксациліну. Якщо є підозра на HAGMA як наслідок піроглутамінового ацидозу, рекомендується негайно припинити застосування парацетамолу та проводити ретельний моніторинг. Вимірювання рівня 5-оксопроліну в сечі може бути корисним для ідентифікації піроглутамінового ацидозу як основної причини HAGMA у пацієнтів з множинними факторами ризику.

У пацієнтів зі зниженням рівня глутатіону при прийомі парацетамолу підвищується ризик виникнення метаболічного ацидозу. Симптомами метаболічного ацидозу є глибоке, прискорене або утруднене дихання, нудота, блювання, втрата апетиту. Слід негайно звернутися до лікаря у разі появи цих симптомів. Не перевищувати зазначених доз. Дуже тривале застосування без контролю з боку лікаря може бути небезпечним.

Лікарський засіб слід застосовувати, лише коли це є явно необхідним.

Якщо симптоми не зникають, слід звернутися до лікаря.

Зберігати лікарський засіб поза полем зору дітей та у недоступному для дітей місці.

Лікарський засіб містить барвник жовтий захід FCF (Е 110), тому може спричиняти алергічні реакції.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Лікарський засіб Фаніган протипоказаний у період вагітності або годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Пацієнти, в яких під час застосування лікарського засобу спостерігаються порушення зору, запаморочення (вертиго), сонливість, млявість, втомлюваність або інші порушення з боку центральної нервової системи, мають утримуватися від керування автотранспортом або іншими механізмами.

Не перевищувати рекомендовану дозу. Слід застосовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого часу, необхідного для досягнення мети лікування.

Дозу визначає лікар для кожного хворого індивідуально, залежно від віку пацієнта, характеру та перебігу захворювання, індивідуальної переносимості та терапевтичної ефективності лікарського засобу.

Дорослим та дітям віком від 14 років – по 1 таблетці 2–3 рази на добу після їди.

Інтервал між прийомами становить не менше 4 годин.

Тривалість лікування становить не більше 5–7 днів та залежить від перебігу захворювання.

Максимальна добова доза лікарського засобу для дорослих та дітей віком від 14 років становить не більше 3 таблеток.

Максимальний термін застосування без консультації лікаря – 3 дні.

Не приймати разом з іншими лікарськими засобами, що містять парацетамол.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років).

Загалом корекція початкової дози у пацієнтів літнього віку не потрібна. Проте з міркувань загальної медичної безпеки в цій групі пацієнтів слід дотримуватися обережності, особливо у випадку ослаблених пацієнтів літнього віку або пацієнтів із низькою масою тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Встановлені серцево-судинні захворювання або значні серцево-судинні фактори ризику.

Застосування лікарського засобу зазвичай не рекомендується пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. У разі необхідності пацієнтам зі встановленими серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою гіпертонією або значущими чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань слід приймати диклофенак тільки після ретельного розгляду і тільки в дозах до 100 мг щодня, якщо лікування продовжується більше 4 тижнів (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 15 мл/хв/1,73 м²; див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводились, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з порушенням функції нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Пацієнти з порушенням функції печінки.

Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»).

Спеціальні дослідження за участю пацієнтів із порушенням функції печінки не проводилися, тому не можуть бути надані рекомендації щодо коригування дози. Слід з обережністю застосовувати диклофенак пацієнтам з легким та помірним порушенням функції печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти

Лікарський засіб протипоказаний дітям віком до 14 років.

Диклофенак.

Симптоми.

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, шум у вухах або судоми. Гостра недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування.

Лікування гострого отруєння НПЗЗ, включаючи диклофенак, полягає у проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи, як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗЗ, включаючи диклофенак, оскільки активні речовини цих лікарських засобів значною мірою зв’язуються з білками крові та піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних доз рекомендується застосування активованого вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз — проведення очищення шлунка (наприклад, викликання блювання, промивання шлунка).

Парацетамол.

Передозування парацетамолу може спричиняти печінкову недостатність, що може призвести до необхідності пересадки печінки або до летального наслідку. Клінічні ознаки ураження печінки після передозування парацетамолу з’являються зазвичай через 24–48 годин після передозування і досягають максимуму через 4–6 діб.

Існує підвищений ризик отруєння парацетамолом, зокрема у пацієнтів літнього віку, дітей, пацієнтів із захворюваннями печінки, при хронічному алкоголізмі та хронічному недоїданні.

Симптоми передозування у перші 24 години: блідість, нудота, блювання, анорексія та абдомінальний біль. Також можливе безсимптомне протікання передозування. Передозування парацетамолу при однократному застосуванні у дорослих і дітей може викликати оборотний або необоротній некроз клітин печінки, що може призводити до порушення метаболізму глюкози, метаболічного ацидозу, гепатоцелюлярної недостатності, енцефалопатії, крововиливів, гіпоглікемії, коми та летального наслідку. В той же час спостерігається підвищений рівень печінкових трансаміназ (аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази), лактатдегідрогенази та білірубіну, а також рівня протромбіну —через 12–48 годин після прийому. Ураження печінки є ймовірним у дорослих, які прийняли більшу, ніж рекомендовано, кількість парацетамолу. Вважається, що підвищена кількість метаболіту парацетамолу (який зазвичай нейтралізується дією глутатіону при застосуванні звичайних доз парацетамолу) необоротно зв’язується з тканинами печінки. Гостра ниркова недостатність із гострим некрозом канальців може проявлятися сильним болем у ділянці попереку, гематурією, протеїнурією і розвинутися навіть у разі відсутності тяжкого ураження печінки. Відзначалася також серцева аритмія та гострий панкреатит, що зазвичай супроводжувався порушеннями функції печінки та гепатотоксичністю.

При тривалому застосуванні лікарського засобу у великих дозах з боку органів кровотворення може розвинутись апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, нейтропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія. При прийомі великих доз з боку нервової системи — запаморочення, психомоторне збудження і порушення орієнтації; з боку сечовидільної системи — нефротоксичність (ниркова коліка, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз); з боку системи травлення — гепатонекроз.

Симптоми можуть бути обмежені нудотою та блюванням або можуть не відображати тяжкості передозування чи ризику ураження органів.

Факторами ризику передозування парацетамолу є:

- тривале лікування карбамазепіном, фенобарбітоном, фенітоїном, примідоном, рифампіцином, звіробоєм та іншими лікарськими засобами, що індукують синтез ферментів печінки;

- регулярне зловживання алкоголем;

- зниження рівня глутатіону, наприклад при порушеннях харчування, голодуванні, виснаженні організму, кістозному фіброзі, ВІЛ.

Лікування: термінові заходи підтримуючої і симптоматичної терапії.

При передозуванні необхідна швидка медична допомога. Лікування при передозуванні або навіть при підозрі на передозування потрібно розпочати негайно, слід доставити пацієнта у лікарню, навіть якщо відсутні ранні симптоми передозування, оскільки ураження печінки може розвиватись не одразу. Слід вимірювати концентрацію парацетамолу в плазмі крові через 4 години або пізніше після прийому (більш ранні концентрації є недостовірними).

Якщо надмірна доза парацетамолу (більше 150 мг/кг) була прийнята у межах 1 години, слід розглянути доцільність застосування активованого вугілля. Може бути корисним лікування N-ацетилцистеїном або метіоніном. Також потрібно проводити симптоматичне лікування.

Побічні реакції класифікуються за частотою виникнення: дуже часто (> 1/10); часто (< 1/10, ≥ 1/100); нечасто (< 1/100, ≥ 1/1000); рідко (< 1/1 000, ≥ 1/10 000); дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (не може бути оцінена за наявними даними).

¹Нижчезазначені побічні реакції повідомлялися при короткочасному або тривалому застосуванні лікарського засобу.

²Артеріальні тромботичні ускладнення (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик артеріальних тромботичних ускладнень, пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні (див. розділ «Особливості застосування»).

³Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, нечіткість зору і диплопія, є ефектами класу НПЗЗ і, як правило, оборотні після відміни лікарського засобу. Найбільш імовірний механізм порушень зору — це інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які, порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.

⁴Частота відображає дані, отримані при тривалому лікуванні у високій дозі (150 мг/добу).

⁵Метаболічний ацидоз із високим аніонним проміжком. Випадки метаболічного ацидозу з високим аніонним проміжком як наслідок піроглутамінового ацидозу спостерігалися у пацієнтів з факторами ризику, які застосовували парацетамол (див. розділ «Особливості застосування»). Піроглутаміновий ацидоз може виникати як наслідок низького рівня глутатіону у цих пацієнтів.

Опис окремих побічних реакцій.

Також після прийому лікарських засобів, що містять диклофенак та парацетамол, можливі такі побічні реакції: галюцинації, втомлюваність, сплутаність свідомості, порушення чутливості, загальне нездужання, неврит зорового нерва, артеріальна гіпотензія, розлади печінки, імпотенція.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їхнім законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 °С в оригінальній упаковці.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 4 таблетки у блістері, по 25 блістерів у картонній упаковці.

По 10 таблеток у блістері, по 10 блістерів у картонній упаковці.

За рецептом.

Кусум Хелтхкер Пвт Лтд/

Kusum Healthcare Pvt Ltd.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Плот № М-3, Індор Спешел Ікономік Зоун, Фейз-ІІ, Пітампур, Діст. Дхар, Мадхья Прадеш, Пін 454774, Індія/

Plot No. M-3, Indore Special Economic Zone, Phase-II, Pithampur, Distt. Dhar, Madhya Pradesh, Pin 454774, India.