Кордарон

Действующее вещество: амиодарон;

1 таблетка содержит гидрохлорида амиодарона 200 мг;

Другие составляющие: крахмал кукурузный, лактозы моногидрат, магния стеарат, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный.

Таблетки

Основные физико-химические свойства: круглые таблетки от белого до слегка кремового цвета с распределительной чертой и гравировкой символа в виде сердца и «200» с одной стороны.

Антиаритмические препараты ІІІ класса. Код АТХ C01B D01.

Фармакодинамика

Противоаритмические свойства. Удлинение фазы 3 потенциала действия миокарда, главным образом вследствие ингибирования калиевых каналов (класс III по классификации Воген-Уильямса).

Замедление сердечного ритма благодаря подавлению автоматизма синусового узла. Этот эффект не блокируется атропином.

Неконкурентное альфа- и бета-антиадренергическое действие.

Замедление синоатриальной, предсердной и узловой проводимости становится более выраженным при ускорении сердечного ритма.

Отсутствие изменений со стороны внутрижелудочковой проводимости.

Увеличение рефрактерного периода и уменьшение возбудимости миокарда на предсердном, узловом и желудочковом уровнях.

Замедление проводимости и удлинение рефрактерных периодов в дополнительных проводных атриовентрикулярных путях.

Остальные свойства. Уменьшение потребления кислорода из-за умеренного уменьшения периферического сопротивления сосудов и уменьшения частоты сердечных сокращений.

Увеличение коронарного кровотока благодаря прямому воздействию на гладкие мышцы сосудов миокарда и поддержанию сердечного выброса на фоне пониженного АД и периферического сопротивления сосудов и при отсутствии негативных инотропных эффектов.

Был выполнен метаанализ данных 13 проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, в которых приняли участие 6553 пациента, недавно перенесших инфаркт миокарда (78%) или хроническую сердечную недостаточность (22%).

Средняя продолжительность наблюдения пациентов была в диапазоне от 0,4 до 2,5 лет. Средняя суточная поддерживающая доза варьировала от 200 до 400 мг.

Этот метаанализ продемонстрировал, что амиодарон статистически значимо снижает общее количество летальных исходов на 13% (95% ДИ: 0,78-0,99; p = 0,030) и летальных исходов вызванных нарушениями ритма на 29% (95% ДИ: 0,59 -0,85; p =0,0003).

Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с гетерогенностью различных исследований (различия связаны главным образом с включенными в исследование популяциями, длительностью периода наблюдения за пациентами, использованной методологией и результатами исследований).

Процент пациентов, у которых была применена отмена препарата, в группе приема амиодарона был выше (41%), чем в группе плацебо (27%).

У 7% пациентов, принимавших амиодарон, развился гипотиреоз по сравнению с 1% в группе плацебо. Гипертиреоз был диагностирован у 1,4% пациентов группы приема амиодарона по сравнению с 0,5% в группе плацебо.

Интерстициальная пневмопатия развилась у 1,6% пациентов группы приема амиодарона по сравнению с 0,5% в группе плацебо.

Педиатрическая популяция. Среди детей не проводилось никаких контролируемых клинических исследований. По данным литературы безопасность применения амиодарона исследовалась среди 1118 детей с разными типами аритмий.

В рамках клинических исследований среди детей применяли следующие дозировки препарата:

- погрузочная доза: 10-20 мг/кг/сут в течение 7-10 дней (т. е. 500 мг/м ² /сут в перечислении на площадь поверхности тела);

- поддерживающая доза: должна применяться минимальная эффективная дозировка; на основании индивидуального ответа она может колебаться в пределах от 5 до 10 мг/кг/сутки (т. е. 250 мг/ ^м2 /сутки в перечислении на площадь поверхности тела).

Фармакокинетика

Амиодарон – соединение, для которого свойственны медленная транспортировка и высокая тканевая аффинность.

Его биодоступность при пероральном приеме в зависимости от индивидуальных особенностей пациента может быть от 30 до 80% (в среднем – 50%). После однократного приема дозы максимальные концентрации в плазме крови достигаются в течение 3-7 часов.

Терапевтическая активность проявляется в среднем в течение одной недели приема препарата (от нескольких дней до двух недель).

Период полувыведения амиодарона длительный и отличается значительной межиндивидуальной вариабельностью (от 20 до 100 дней). Во время первых дней лечения препарат кумулируется в большинстве тканей организма, особенно жировой ткани. Элиминация начинается через несколько дней и соотношение поступления/выведения препарата достигает равновесия в течение одного или нескольких месяцев в зависимости от пациента.

Такие характеристики обосновывают применение погрузочных доз для быстрого достижения уровня захвата препарата тканями, необходимого для проявления его терапевтической активности.

Часть йода отделяется от соединения и выводится с мочой в виде йодида; при применении амиодарона в суточной дозе 200 мг выведения йода составляет 6 мг/24 часа. Остальные соединения и соответственно большая часть йода экскретируются с калом после печеночного транспорта.

Поскольку с мочой элиминируется незначительное количество препарата, пациентам с почечной недостаточностью могут применяться обычные дозы.

После отмены препарата его элиминация продолжается несколько месяцев. Следует отметить, что остаточная активность препарата может проявляться в период от 10 дней до 1 месяца.

Амиодарон в основном метаболизируется с участием цитохрома CYP3A4, а также с участием цитохрома CYP2C8. Амиодарон и его метаболит, дезетиламиодарон, в условиях in vitro являются потенциальными ингибиторами цитохромов CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и CYP. Амиодарон и дезетиламиодарон могут также ингибировать функцию транспортных белков, таких как Р-гликопротеин и органический катионный транспортер 2-го типа (OCT2). Результаты одного исследования свидетельствуют об увеличении концентрации креатинина на 1,1% (субстрат OCT2).

Данные исследований in vivo свидетельствуют о взаимодействии между амиодароном и субстратами CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и Р-гликопротеина.

Педиатрическая популяция . Среди детей не проводилось никаких контролируемых клинических исследований. Имеющиеся ограниченные данные не свидетельствуют об отличии в фармакокинетических параметрах между взрослыми и детьми.

Данные доклинических исследований . Результаты 2-летнего исследования канцерогенности у животных показали, что амиодарон приводит к увеличению количества фолликулярных опухолей щитовидной железы (аденом и/или карцином) у животных обоих полов при клинически значимых экспозициях.

Поскольку результаты исследования мутагенного были отрицательными, развитие этого типа опухолей объясняется скорее эпигенетическим, а не генотоксическим механизмом.

Результаты исследований на животных не свидетельствуют о развитии каких-либо карцином, однако отмечалась дозозависимая фолликулярная гиперплазия щитовидной железы. Данные эффекты на щитовидную железу у животных могут быть обусловлены влиянием амиодарона на синтез и/или высвобождение тиреоидных гормонов. Эти данные обладают низкой значимостью для применения препарата у людей.

Профилактика рецидивов:

- желудочковой тахикардии, представляющей угрозу жизни больного: лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля за состоянием пациента;

- симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), приводящей к нетрудоспособности;

- суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), требующей лечения, и в тех случаях, когда другие препараты не оказывают терапевтического эффекта или противопоказаны;

- фибрилляции желудочков.

Лечение суправентрикулярной тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетание предсердий.

Ишемическая болезнь сердца и/или нарушение функции левого желудочка (см. раздел Фармакодинамика).

Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада сердца, за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.

Синдром слабости синусового узла (риск остановки синусового узла), за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.

Тяжелые нарушения атриовентрикулярной проводимости, за исключением случаев наличия имплантированного кардиостимулятора.

Гипертиреоз из-за возможного обострения при приеме амиодарона.

Известна гиперчувствительность к йоду, амиодарону или одному из вспомогательных веществ.

Второй и третий триместры беременности.

Период лактации.

Комбинация с препаратами, способными вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа torsades de pointes (за исключением противопаразитарных средств, нейролептиков и метадона):

- антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

- антиаритмические средства III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);

Другие лекарственные средства, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, моксифлоксав/ , торемифен, винкамин в/в (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);

- тела проверка;

- кобицистат.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Антиаритмические препараты.

Многие антиаритмические препараты подавляют сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда.

Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может быть полезным, но чаще всего лечение такой комбинацией требует тщательного клинического и ЭКГ мониторирования. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (таких как амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и другие), противопоказано.

Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендовано кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск возникновения кардиальных побочных эффектов.

Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, оказывающими негативное инотропное действие, способствует брадикардии и/или замедляет атриовентрикулярную проводимость, поэтому требует тщательного клинического и ЭКГ-мониторирования.

Лекарственные средства, которые могут индуцировать развитие torsades de pointes.

Эта серьезная аритмия может быть индуцирована некоторыми лекарственными средствами, независимо от того, принадлежат они к антиаритмическим препаратам или нет. Предрасполагающими факторами являются гипокалиемия (см. подраздел «Препараты, снижающие содержание калия»), брадикардия (см. подраздел «Препараты, замедляющие сердечный ритм») или врожденное или приобретенное предварительно существующее удлинение интервала QT.

К лекарственным средствам, которые могут обусловливать развитие torsades de pointes, относятся, в частности, антиаритмические препараты Ia и III классов и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамина такое взаимодействие возникает только при применении лекарственных форм для внутривенного введения.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых является препаратом, способствующим возникновению « torsades de pointes», обычно противопоказано.

Однако, метадон, противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) и нейролептики, применение которых считается абсолютно необходимым, не противопоказаны, но не рекомендуются к применению одновременно с другими средствами, способствующими возникновению torsades de pointes.

Препараты замедляют сердечный ритм.

Многие лекарственные средства могут обусловливать брадикардию, в частности антиаритмические препараты Ia класса, бета-блокаторы, некоторые антиаритмические препараты III класса, некоторые блокаторы кальциевых каналов, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные препараты.

Эффекты амиодарона на другие лекарственные средства .

Амиодарон и/или его метаболит, дезетиламиодарон, ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеин и могут увеличивать экспозицию их субстратов. Учитывая длительную продолжительность эффекта амиодарона, такие взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Эффекты других лекарственных средств на амиодарон.

Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C8 могут подавлять метаболизм амиодарона и, таким образом, увеличивать его экспозицию.

Ингибиторы CYP3A4 (например, грейпфрутовый сок и некоторые лекарственные средства), как правило, не следует применять при лечении амиодароном.

Противопоказания (см. раздел «Противопоказания»).

Лекарственные средства, которые могут индуцировать возникновение torsades de pointes (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона; см. подраздел «Не рекомендованные комбинации»):

- антиаритмические средства Ia класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

- антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, соталол);

- другие лекарственные средства, такие как: соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, циталопрам, эсциталопрам, дифеманил, доласетрон в/в, домперидон, дронедарон, эритромицин в/в, левофлоксацин, мехитазин, мизоластин, винкамин в/в, прукалоприд, спирамицин в/в, торемифен.

Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно « torsades de pointes».

Телапреверь. Расстройства автоматизма и проводимости кардиомиоцитов с риском возникновения чрезмерной брадикардии .

Кобицистат . Есть риск увеличения частоты амиодарон-индуцированных побочных эффектов в результате снижения метаболизма.

Не рекомендуемые комбинации (см. раздел «Особенности применения»).

Софосбровир. Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, содержащими софосбувир, может вызвать тяжелую симптоматическую брадикардию. Следует применять только при отсутствии альтернативных методов лечения. Тщательный мониторинг рекомендован при одновременном применении этих лекарственных средств (см. раздел «Особенности применения»).

Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию субстратов CYP3A4 в плазме крови, что приводит к потенциальному увеличению токсичности этих субстратов.

Циклоспорин. Увеличение сывороточных концентраций циклоспорина из-за снижения его метаболизма в печени с риском проявления нефротоксических эффектов.

При лечении амиодароном следует проводить количественное определение концентраций циклоспорина в крови, мониторирование почечной функции и корректировку дозы циклоспорина.

Дилтиазем для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, следует осуществлять тщательное клиническое наблюдение и непрерывное мониторирование ЭКГ.

Финголимод. Потенцирование индуцированных брадикардией эффектов возможно с летальным исходом. Особенно это актуально для бета-адренорецепторов, которые ингибируют механизмы адренергической компенсации. После применения первой дозы препарата следует осуществлять клиническое наблюдение и непрерывный мониторинг ЭКГ в течение 24 часов.

Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады.

Если применение этой комбинации избежать нельзя, очень важно осуществлять тщательный клинический надзор и непрерывное мониторирование ЭКГ.

Противоразитарные препараты, которые могут индуцировать torsades de pointes (галофантрин, люмефантрин, пентамидин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно « torsades de pointes». Если возможно, следует отменить один из двух препаратов. Если применение этой комбинации избежать нельзя, чрезвычайно важно выполнить предварительную оценку интервала QT и мониторирование ЭКГ.

Нейролептики, которые могут индуцировать «torsades de pointes» (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сульпирид Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes.

Метадон. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes .

Фторхинолоны , за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказания). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes .

Стимулирующие слабительные средства. Повышен риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии torsades de pointes (при этом провоцирующим фактором выступает гипокалиемия). Перед применением препарата необходимо провести коррекцию любой гипокалиемии и проводить мониторинг ЭКГ и клиническое наблюдение вместе с контролем уровней электролитов.

Фидаксомицин. Повышение концентраций фидаксомицина в плазме крови.

Комбинации, требующие меры предосторожности при применении.

Субстраты Р-гликопротеина . Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что при одновременном применении с субстратами Р-гликопротеина будет увеличиваться их концентрация в крови.

Препараты наперстянки. Подавление автоматизма (чрезмерная брадикардия) и нарушение атриовентрикулярной проводимости.

При применении дигоксина наблюдается увеличение уровня дигоксина в крови из-за уменьшения клиренса дигоксина, что требует мониторирования ЭКГ и клинического состояния. При необходимости следует мониторировать уровень дигоксина в крови и корректировать дозу дигоксина.

Добигатран. Увеличение плазменных концентраций дабигатрана с повышением риска геморрагических явлений. Если дабигатран применяется после проведения хирургического вмешательства, следует проводить клиническое мониторирование и корректировку дозы дабигатрана при необходимости, но не выше 150 мг/сут.

Поскольку амиодарон имеет длительный период полувыведения, возникновение взаимодействий может наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения амиодароном.

Субстраты CYP 2C9. Амиодарон увеличивает плазменные концентрации веществ, являющихся субстратами CYP 2C9, таких как антагонисты витамина К или фенитоин, за счет угнетения ферментов цитохрома P450 2C9.

Антагонисты витамина К. Усиление эффектов антагонистов витамина К и повышение риска кровотечения. Мониторинг международного нормализованного отношения (МНО) должен осуществляться более часто. Дозу антагониста витамина К следует корректировать во время лечения амиодароном и 8 дней после завершения лечения.

Фенитоин (путем экстраполяции – также и фосфенитоин). Увеличение плазменных концентраций фенитоина с признаками передозировки, особенно неврологическими признаками (угнетение метаболизма фенитоина в печени). Следует проводить клинический мониторинг, мониторирование концентраций фенитоина в плазме крови и, если необходимо, корректировать дозу фенитоина.

Субстраты CYP2D6:

– Флекаинид. Амиодарон повышает плазменные концентрации флекаинида путем ингибирования цитохрома CYP2D6. Поэтому следует проводить коррекцию дозы флекаинида.

Субстраты CYP3A4: амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию в плазме субстратов данного цитохрома, как результат – повышает токсическое действие этих субстратов.

- статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин) . При одновременном применении амиодарона и статинов, метаболизирующихся с помощью CYP3A4, таких как симвастатин, аторвастатин и ловастатин, повышается риск возникновения мышечной токсичности (например, рабдомиолиз). При одновременном применении с амиодароном рекомендуется применять статины, которые не метаболизируются с помощью CYP3A4.

Другие лекарственные средства, метаболизируемые с участием CYP3A4 (лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин, триазолам). Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и повышает концентрацию этих молекул в плазме крови, что приводит к потенциальному повышению их токсичности.

Лидокаин. Риск увеличения плазменных концентраций лидокаина, который может привести к неврологическим и кардиальным побочным эффектам вследствие угнетения амиодароном печеночного метаболизма. Следует проводить клиническое и ЭКГ-мониторирование, а также, при необходимости, количественное определение плазменных концентраций лидокаина. При необходимости – корректировка дозы лидокаина на фоне лечения амиодароном и после его отмены.

Такролимус. Увеличение концентраций такролимуса в крови из-за угнетения его метаболизма амиодароном. Следует проводить количественное определение концентраций такролимуса в крови, мониторирование функции почек и корректировку дозы такролимуса при одновременном применении с амиодароном и после отмены последнего.

Бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая меры предосторожности при применении). Нарушение автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендуется ЭКГ и клиническое мониторирование.

Бета-блокаторы, применяемые по поводу сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол). Нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерной брадикардии. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно « torsades de pointes». Рекомендуется регулярное клиническое и ЭКГ мониторирование.

Эсмолол. Нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (угнетение компенсаторных симпатических механизмов). Рекомендуется ЭКГ и клиническое мониторирование.

Дилтиазем для перорального применения. Риск развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется ЭКГ и клиническое мониторирование.

Верапамил для перорального применения. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады, особенно у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется ЭКГ и клиническое мониторирование.

Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно « torsades de pointes». Рекомендуется ЭКГ и клиническое мониторирование на фоне одновременного применения этих препаратов с амиодароном.

Препараты, снижающие содержание калия: диуретики, снижающие содержание калия (изолированно или в комбинации), стимулирующие слабительные, амфотерицин В (при в/в введении), глюкокортикоиды (при системном применении), тетракозактид.

Увеличение риска желудочковых аритмий, особенно « torsades de pointes» (гипокалиемия является благоприятным фактором). Необходимо устранить гипокалиемию до назначения лекарственного средства и мониторировать ЭКГ, содержание электролитов и клиническое мониторирование.

Препараты замедляют сердечный ритм. Увеличение риска развития желудочковых аритмий, особенно « torsades de pointes». Рекомендуется клиническое и ЭКГ мониторирование.

Орлистат. Риск уменьшения плазменных концентраций амиодарона и его активного метаболита. Рекомендуется клиническое мониторирование и, при необходимости, мониторирование ЭКГ.

Тамсулозин. Риск усугубления нежелательных эффектов, обусловленных тамсулозином, вследствие угнетения его метаболизма в печени. Следует проводить клинический мониторинг и, в случае необходимости, проводить коррекцию дозы тамсулозина во время лечения ингибитором фермента и после прекращения его применения.

Вориконазол. Повышенный риск возникновения желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии « torsades de pointes» , поскольку может отмечаться снижение метаболизма амиодарона. Следует осуществлять клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ и, в случае необходимости, провести коррекцию дозы амиодарона.

Комбинации, требующие особого внимания.

Пилокарпин. Риск развития избыточной брадикардии (аддитивные эффекты препаратов, замедляющих сердечный ритм).

Эффекты со стороны сердца. До начала применения препарата необходимо произвести ЭКГ

У пациентов пожилого возраста на фоне приема препарата может усиливаться замедление частоты сердечных сокращений.

Амиодарон индуцирует изменения ЭКГ. Эти изменения включают удлинение интервала QT вследствие удлиненной реполяризации, с возможным появлением зубца U. Это признак терапевтического действия препарата, а не его токсичности.

Возникновение на фоне лечения А-блокады II или III степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады требует отмены препарата. Развитие АV-блокады I степени требует усиления наблюдения за пациентом.

Сообщалось о случаях появления новой аритмии или ухудшении уже существующей аритмии, которую лечат (см. раздел «Побочные реакции»).

Такой проаритмогенный эффект может наблюдаться особенно при наличии факторов, способствующих удлинению интервала QT, в частности, применения определенных комбинаций лекарственных средств и гипокалиемии (см. разделы «Побочные реакции» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Риск появления индуцированной приемом лекарственных средств тахикардии torsades de pointes при применении амиодарона считается более низким по сравнению с другими антиаритмическими препаратами у пациентов с одинаковой степенью удлинения интервала QT.

Со стороны щитовидной железы. Это лекарственное средство содержит иод, в связи с чем влияет на результаты некоторых показателей функции щитовидной железы (поглощение радиоактивного иода, уровни белково-связанного иода). Но характеристики функции щитовидной железы T3, T4, высокочувствительный анализ на ТТГ остаются интерпретированными.

Амиодарон может обусловить нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе. Количественное определение содержания ТТГ рекомендовано у всех пациентов перед началом применения препарата, затем регулярно во время лечения и в течение нескольких месяцев после отмены препарата, а также в случае клинического подозрения на дисфункцию щитовидной железы (см. раздел «Побочные реакции»).

Со стороны легких. Появление одышки или непродуктивного кашля, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния, должно рассматриваться как возможный признак легочной токсичности препарата, например развития интерстициального пневмонита, и требует рентгенологического обследования пациента (см. раздел «Побочные реакции»).

Со стороны печени. Регулярное мониторирование функции печени рекомендовано в начале приема препарата, далее периодически в течение лечения амиодароном (см. «Побочные реакции»).

Нервно-мышечные нарушения. Амиодарон может вызвать периферическую сенсорно-моторную или смешанную нейропатию и миопатию (см. раздел «Побочные реакции»).

Со стороны органов зрения. При возникновении нечеткости зрения или снижении остроты зрения необходимо немедленно проделать полное офтальмологическое обследование, в том числе офтальмоскопию. Развитие нейропатии или неврита зрительного нерва, обусловленных амиодароном, требует отмены препарата, поскольку продолжение лечения может привести к прогрессированию нарушений слепоты («Побочные реакции»).

Тяжелые кожные реакции. Могут возникать опасные для жизни или даже летальные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. В случае появления признаков или симптомов, указывающих на эти состояния (например, прогрессирующая сыпь на коже с образованием волдырей или поражениями слизистой), следует немедленно прекратить лечение амиодароном.

Тяжелая брадикардия и нарушение сердечной проводимости . Наблюдались случаи возникновения тяжелой, потенциально опасной для жизни брадикардии и нарушений проводимости у пациентов, принимавших амиодарон в комбинации с софосбувиром и другими противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) для лечения гепатита С, такими как даклатасвир, симепревир или ледипасвир.

Брадикардия обычно возникала в течение периода от нескольких часов до нескольких дней, однако наблюдались случаи появления симптомов спустя более длительное время, в основном в течение 2 недель после начала противовирусного лечения гепатита С (ВГС).

Пациенты, получающие лечение препаратами, содержащими софосбувир, должны принимать амиодарон только в случае непереносимости или противопоказания другим антиаритмическим средствам.

Если одновременное применение амиодарона с этими лекарственными средствами необходимо, пациентам рекомендуется кардиомониторинг в условиях стационара в течение первых 48 часов одновременного применения этих медицинских препаратов, после чего необходимо осуществлять мониторинг амбулаторно или проводить самостоятельный мониторинг частоты сердечных сокращений ежедневно в течение по меньшей мере первых.

Учитывая длительное время полувыведения амиодарона, кардиомониторинг, описанный выше, также необходимо проводить пациентам, которые прекратили принимать амиодарон в течение последних нескольких месяцев и должны начать лечение препаратами, содержащими софосбувир, отдельно или в комбинации с другими противовирусными препаратами прямого действия (ПППД).

Все пациенты, которые принимают сейчас или недавно принимали амиодарон в комбинации с лекарственными средствами, содержащими софосбувир, должны быть предупреждены о симптомах брадикардии и нарушениях сердечной проводимости, а также им необходимо рекомендовать в случае возникновения таких симптомов немедленно обратиться за медицинской помощью.

Нарушения, связанные с взаимодействиями с другими лекарственными средствами. Комбинации (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») с такими препаратами, как:

- бета-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая меры предосторожности при применении),

- верапамил и дилтиазем

Следует рассматривать только для профилактики опасных для жизни желудочковых аритмий.

Одновременное применение амиодарона не рекомендуется со следующими лекарственными средствами:

Циклоспорин, дилтиазем (для инъекций) или верапамил (для инъекций), некоторые противопаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин и пентамидин), некоторые нейролептики (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, сульпирид, сультоприд, тиаприд, зуклопентиксол), фторхинолоны (за исключением левофлоксацина и моксифлоксацина), стимулирующие слабительные средства, метадон или финголимод (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Нарушения, связанные со вспомогательными веществами . Это лекарственное средство содержит лактозу, поэтому не рекомендовано к применению пациентам с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы (редкие наследственные заболевания).

Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия: важно учитывать любую ситуацию, при которой у пациента может возникнуть риск возникновения гипокалиемии, поскольку гипокалиемия может провоцировать проаритмогенные эффекты. Гипокалиемию необходимо устранить до начала применения амиодарона.

Нежелательные эффекты, отмеченные ниже, чаще всего связаны с чрезмерным приемом лекарственного средства; их можно избежать или минимизировать тщательным соблюдением минимальной поддерживающей дозы.

Во время лечения пациентам рекомендовано избегать солнечного облучения или принимать защитные меры против солнечного облучения.

Безопасность и эффективность амиодарона у детей не оценивались в контролируемых клинических исследованиях.

Из-за возможного повышения порога дефибрилляции и/или порога стимуляции у пациентов с имплантированными сердечными дефибрилляторами или кардиостимуляторами необходимо проверять этот порог до применения амиодарона и несколько раз после его применения, а также каждый раз при корректировке дозы препарата.

Анестезия. Анестезиолог должен быть предупрежден перед операцией о том, что пациент принимает амиодарон.

Побочные эффекты хронического лечения амиодароном могут усугублять гемодинамический риск, связанный с общей или местной анестезией. Эти эффекты включают, в частности, брадикардию, артериальную гипотензию, уменьшение сердечного выброса и нарушение сердечной проводимости.

Кроме того, некоторые случаи острого респираторного дистресс-синдрома наблюдались в раннем послеоперационном периоде у пациентов, получавших амиодарон. В связи с этим рекомендуется осуществлять за такими пациентами тщательное наблюдение во время искусственной вентиляции легких (см. раздел «Побочные реакции»).

Трансплантация

В ретроспективных исследованиях у реципиентов трансплантата применение амиодарона перед выполнением трансплантации сердца было ассоциировано с повышением риска первичной дисфункции трансплантата (ПДТ).

ПДТ опасно для жизни осложнением после трансплантации сердца, которое проявляется в первые 24 часа после трансплантации дисфункцией левого желудочка, правого желудочка или обоих желудочков, для которой не может быть идентифицирована никакая вторичная причина (см. раздел «Особенности применения»). Тяжелая ПДТ может быть необратимой.

Необходимо рассмотреть возможность более раннего назначения альтернативного антиаритмического препарата перед трансплантацией пациентам, ожидающим получения сердечного трансплантата.

Беременность. В исследованиях на животных не выявлено никаких тератогенных эффектов, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. На сегодняшний день вещества, вызывающие пороки развития у людей, оказались тератогенными у животных во время хорошо проведенных исследований у двух видов.

Соответствующих клинических данных недостаточно для оценки возможных тератогенных или фетотоксических эффектов амиодарона при введении в лечебных дозах в период 1 триместра беременности.

Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14 недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу, если препарат применялся до сих пор.

Чрезмерное количество йода, поступающего в организм при применении данного лекарственного средства, в период приема препарата может привести к возникновению гипотиреоза у плода или даже к развитию клинической картины гипотиреоза плода (развитие зоба).

Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу плода, этот препарат противопоказан с ІІ триместра беременности.

Период кормления грудью . Амиодарон и его метаболиты вместе с йодом экскретируются в грудное молоко в большем количестве, чем в плазме матери. Учитывая риск развития гипотиреоза у грудного ребенка, кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.

Следует учитывать возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения.

Начальное излечение. Обычная рекомендованная доза препарата – по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 8-10 дней. В некоторых случаях пациенту могут понадобиться более высокие дозы (4-5 таблеток в сутки), но всегда в течение короткого периода времени и под электрокардиографическим контролем.

Поддерживающее лечение. Следует применять минимальную эффективную дозу, которая будет индивидуальна для каждого пациента, и может составлять от ½ таблетки в сутки (1 таблетка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки.

Дети. Безопасность и эффективность применения амиодарона у детей не установлена, поэтому применение детям не рекомендуется. Имеющиеся данные указаны в разделе «Фармакологические свойства».

Случаи острой передозировки амиодарона при применении внутрь недостаточно документированы. Зафиксировано несколько случаев возникновения синусовой брадикардии, желудочковых аритмий, особенно torsades de pointes , и поражения печени. Лечение должно быть симптоматическим. Учитывая фармакокинетический профиль этого препарата, рекомендуется мониторировать состояние пациента, особенно функции сердца, в течение достаточно длительного периода.

Амиодарон и его метаболиты не выводятся диализом.

Побочные реакции . Побочные эффекты классифицированы по системе органов и частоте возникновения:

Очень часто (≥10%); часто (≥ 1%,

Со стороны органов зрения.

Очень часто . Микродепозиты в роговице, почти у всех взрослых лиц, обычно находятся в пределах участка под зрачком, не требующим отмены амиодарона. В исключительных случаях они ассоциированы с цветными гало в ослепительном свете или с затуманиванием зрения.

Микродепозиты в роговице представляют собой сложные липидные отложения и всегда полностью обратимы после отмены препарата.

Очень редко . Нейропатия зрительного нерва (неврит зрительного нерва), с нечеткостью и ухудшением зрения, а также по результатам осмотра глазного дна с отеком соска зрительного нерва, что может прогрессировать к более или менее тяжелому снижению остроты зрения. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом амиодарона на сегодняшний день не установлена. Однако при отсутствии других очевидных причин развития этого побочного явления рекомендуется отменить амиодарон.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Очень часто . Фотосенсибилизация. Рекомендуется избегать воздействия солнечного излучения (и ультрафиолетового излучения в целом) при лечении препаратом.

Часто. Пигментации кожи синюшного или синюшно-серого цвета, возникающие на фоне длительного приема высоких суточных доз и медленно исчезают после отмены препарата (в течение 10-24 месяцев).

Очень редко . Эритема на фоне лучевой терапии. Кожные высыпания, обычно неспецифические. Эксфолиативный дерматит, хотя причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом препарата на сегодняшний день четко не установлена. Алопеция.

Частота неизвестна: Экзема. Тяжелые, иногда смертельные, кожные реакции, в том числе токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и синдром Стивенса-Джонсона. Буллезный дерматит. Синдром DRESS (медикаментозная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой).

Эндокринные расстройства.

Со стороны эндокринной системы.

Побочные эффекты щитовидной железы.

Очень часто. За исключением случаев, когда присутствуют клинические признаки дисфункции щитовидной железы, «не связанные с приемом препарата» изменения со стороны содержания гормонов щитовидной железы в крови (увеличенный уровень T4, нормальный или несколько уменьшенный уровень T3) не требуют отмены препарата.

Часто. Гипотиреоз обуславливает обычные симптомы: повышение массы тела, непереносимость холода, апатия, сонливость. Значительное повышение уровней ТТГ подтверждает этот диагноз. После прекращения лечения нормальная функция щитовидной железы постепенно восстанавливается в течение периода от 1 до 3 месяцев. Отмена препарата не обязательна: в случае необходимости применения амиодарона лечение этим препаратом можно продолжать в комбинации с заместительной гормональной терапией гормонами щитовидной железы с применением левотироксина. Дозы L-тироксина могут быть откорректированы в зависимости от уровня ТТГ.

Гипертиреоз установить тяжелее: симптоматика менее выражена (незначительное уменьшение массы тела, не имеющее причины, недостаточная эффективность антиангинальных и/или антиаритмических лекарственных средств); у пациентов пожилого возраста наблюдаются психические симптомы, даже тиреотоксикоз.

Значительное снижение уровней высокочувствительного ТТГ подтверждает этот диагноз. В таком случае необходимо обязательно отменить амиодарон, чего, как правило, достаточно для наступления клинической нормализации в течение 3-4 недель. Поскольку серьезные случаи этого побочного явления могут быть летальными, необходимо безотлагательно приступить к должной терапии.

В случае, когда причиной проблем является тиреотоксикоз (как непосредственно, так и из-за его влияния на уязвимое равновесие миокарда), вариабельность эффективности синтетических антитиреоидных препаратов обуславливает необходимость рекомендовать прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг) в течение длительного периода (3 месяцев). Сообщалось о случаях гипертиреоза продолжительностью до нескольких месяцев после отмены амиодарона.

Прочие эндокринные расстройства.

Очень редки случаи СНСАГ (синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона), особенно если амиодарон применяют одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать гипонатриемию. См. также. «Результаты исследований».

Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения.

Часто. Сообщалось о случаях диффузного интерстициального или альвеолярного пневмонита и облитерирующего бронхиолита с пневмонией склеротического типа, иногда с летальным исходом. Появление одышки при физической нагрузке или сухом кашле, как изолированных, так и ассоциированных с ухудшением общего состояния (повышенная утомляемость, снижение массы тела и небольшое повышение температуры тела), требует рентгенологического обследования и, при необходимости, отмены препарата, поскольку эти заболевания легких могут приводить к легочному фиброзу.

Ранняя отмена амиодарона вместе с назначением терапии кортикостероидами или без нее приводят к постепенному исчезновению симптоматики. Клинические признаки обычно исчезают в течение 3-4 недель; улучшение рентгенологической картины и легочной функции происходит медленнее (в течение нескольких месяцев).

Зафиксировано несколько случаев развития плеврита, обычно ассоциированного с интерстициальной пневмопатией.

Очень редко . Бронхоспазм у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с бронхиальной астмой. Острый респираторный дистресс-синдром, в отдельных случаях – с летальным исходом, иногда в раннем периоде после хирургического вмешательства (подозревалось возможное взаимодействие с высокими дозами кислорода) (см. раздел «Особенности применения»).

Частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным). Сообщалось о случаях легочного кровотечения, которые в некоторых случаях могут манифестировать кровохарканье. Эти легочные побочные эффекты часто ассоциированы с пневмопатией, индуцированной амиодароном.

Со стороны нервной системы.

Часто. Тремор или другая экстрапирамидная симптоматика. Нарушения сна, включая ночные ужасы. Периферическая сенсорномоторная или смешанная периферическая нейропатия.

Нечасто. Миопатия. Периферическая сенсорная, моторная или смешанная нейропатия и миопатия могут развиться через несколько месяцев лечения, но иногда возникают через несколько лет. Эти побочные явления, как правило, обратимы после прекращения лечения. Однако выздоровление может быть неполным, очень медленным и наблюдаться через несколько месяцев после прекращения приема препарата.

Очень редко . Мозжечковая атаксия. Доброкачественная внутричерепная гипертензия, головные боли. При возникновении изолированной головной боли необходимо провести обследование для определения ее возможной причины.

Частота неизвестна:

Синдром паркинсонизма, паросмия.

Со стороны печени и желчевыводящих путей.

Сообщалось о случаях поражения печени; эти случаи диагностировались по повышенным уровням трансаминаз в сыворотке крови. Сообщалось о следующих побочных явлениях:

Очень часто . Обычно умеренное и изолированное повышение уровней трансаминаз (в 1,5-3 раза выше нормы), которое исчезало после уменьшения дозы или даже спонтанно.

Часто. Острое поражение печени с повышением уровней трансаминаз в сыворотке крови и/или с желтухой, включая печеночную недостаточность, иногда летальное, требующее отмены препарата.

Очень редко . Хроническое поражение печени, требующее длительного лечения. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки не четко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровней трансаминаз в крови в 1,5-5 раз больше нормы), показано регулярное мониторирование функции печени. В случае повышения уровней трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающего после приема препарата в течение более 6 месяцев, необходимо заподозрить развитие хронического поражения печени. Эти клинические и биологические изменения обычно исчезают после отмены препарата. Зафиксировано несколько оборотных случаев таких изменений.

Со стороны сердца.

Часто. Брадикардия обычно умеренная и дозозависимая.

Нечасто. Нарушение проводимости миокарда (синоатриальная блокада, АV-блокада разной степени).

Очень редко. Выражена брадикардия и в исключительных случаях отказ синусового узла, о которых сообщалось в нескольких случаях (на фоне дисфункции синусового узла, у пациентов пожилого возраста). Возникновение или ухудшение существующей аритмии, иногда сопровождающейся остановкой сердца.

Частота неизвестна. Пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» .

Со стороны пищеварительного тракта.

Очень часто . Умеренные нарушения пищеварения (тошнота, рвота, дисгевзия), обычно возникающие в начале лечения препаратом и исчезающие после уменьшения его дозы.

Частота неизвестна . Панкреатит/острый панкреатит, сухость во рту, запоры.

Со стороны молочных желез и репродуктивной системы.

Очень редко . Эпидидимит. Причинно-следственная связь этого побочного явления с приемом этого лекарственного средства на сегодняшний день не установлена четко.

Частота неизвестна: понижение либидо.

Со стороны сосудов.

Очень редко . Васкулит.

Результаты исследований .

Редко . Редкие случаи гипонатриемии могут свидетельствовать о развитии СНСАГ.

Очень редко . Поражение почек с повышением уровней креатинина в сыворотке крови.

Со стороны крови и лимфатической системы .

Очень редко. Тромбоцитопения.

Частота неизвестна:

Нейтропения, агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы.

Частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным). Зафиксированы случаи ангионевротического отека и/или крапивницы.

Общие нарушения.

Частота неизвестна. Зафиксированы случаи гранулемы, главным образом гранулемы костного мозга.

Со стороны обмена веществ и питания

Частота неизвестна: Снижение аппетита.

Нарушения психики

Частота неизвестна: спутанность сознания, бред, галлюцинации.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:

Частота неизвестна: красная волчанка.

Травмы, отравление и усложнение процедур.

Частота неизвестна : первичная дисфункция трансплантата после трансплантации сердца, потенциально летальная (см. раздел «Особенности применения»).

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет продолжать контролировать соотношение польза/риск для этого лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать обо всех подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

3 года.

Хранить в недоступном для детей месте. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 ºС.

№30 (10х3): по 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной коробке.

№30 (15х2): по 15 таблеток в блистере, по 2 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

1. ХИНОИН Завод Фармацевтических и Химических Продуктов Прайвит Ко. Лтд., предприятие 2 (предприятие Верешедьхаз).

2. САНОФИ ВИНТРОП ИНДАСТРИА.

Адрес

1. 2112 Верешедьхаз, Леваи у. 5, Венгрия.

2. 1, ру де ля Вирж, АМБАРЕ ЭТ ЛАГРАВ 33565 – КАРБОН БЛАН Седекс, Франция.