Тейкопланин-Фармекс

действующее вещество: тейкопланин;

1 флакон содержит тейкопланин 200 мг или 400 мг;

вспомогательное вещество: хлорид натрия;

растворитель – вода для инъекций.

Лиофилизат для раствора для инъекций.

Основные физико-химические свойства:

- флакон с лиофилизатом: лиофилизированная ячеистая масса или порошок желтоватого цвета;

- флакон с растворителем: бесцветная прозрачная жидкость.

Гликопептидные лекарства. Код ATX J01X A02.

Фармакодинамика.

Механизм действия

Тейкопланин ингибирует рост чувствительных микроорганизмов, препятствуя биосинтезу клеточной мембраны в месте, отличном от места действия бета-лактамных антибиотиков. Синтез пептидогликана блокируется путем специфического связывания с D-аланил-D-аланиновыми остатками.

Резистентность к тейкопланину может развиваться согласно следующим механизмам:

• модифицированная целевая структура: эта форма резистентности особенно характерна для Enterococcus faecium. Модификация основана на обмене терминальной функции D-аланин-D-аланина аминокислотной цепи в муреиновом прекурсоре с D-ала-D-лактатом, в результате чего снижается сродство к ванкомицину. Ответственные за это ферменты являются заново синтезированными D-лактатдегидрогеназы или липазы;
• пониженная чувствительность или резистентность стафилококков к тейкопланину обусловлена синтезом слишком большого количества муреиновых предшественников, с которыми тейкопланин связывается.

Может возникать перекрестная резистентность между тейкопланином и гликопротеином ванкомицина. Ряд резистентных к ванкомицину энтерококков чувствительны к тейкопланину (фенотип Van-B).

Предельные значения при тестировании чувствительности к антимикробным средствам

Предельные значения минимальной ингибирующей концентрации (МИК), установленные Европейским комитетом по тестированию чувствительности к антимикробным средствам (EUCAST), в редакции 3.1 от 11 февраля 2013 г., приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Предельные значения минимальной ингибирующей концентрации, установленные EUCAST

аМинимальная ингибирующая концентрация (МИК) для гликопептидов зависит от метода определения и должна определяться методом микроразведения в бульоне (ISO 20776). Золотистый стафилококк (S. aureus) со значениями МИК для ванкомицина 2 мг/л находится на грани распределения МИК для дикого типа и может отрицательно влиять на клинический ответ. Предельные значения резистентности для золотистого стафилококка были уменьшены до 2 мг/л, чтобы избежать отчетности относительно изолятов S. aureus с промежуточной чувствительностью к гликопептидам (Glycopeptide Intermediate-Resistant Staphylococcus Aureus, GISA), поскольку серьезные инфекции подвергаются дозами ванкомицина или тейкопланина.

б Изоляты со значениями МИК, превышающими предельные значения чувствительности, возникают очень редко или до сих пор еще не были обнаружены. Тесты по идентификации и оценке противомикробной чувствительности любого из таких изолятов следует выполнять повторно, и если результат будет подтвержден, изолят необходимо отправить в справочную лабораторию. Пока не будут получены доказательства наличия клинического ответа на препарат для подтвержденных изолятов из МИК, превышающий текущее предельное значение резистентности, эти изоляты должны регистрироваться как резистентные.

в НД означает, что пока нет достаточных доказательных данных в пользу того, что спорные виды являются хорошей мишенью для терапии этим препаратом.

Мистер Может быть отправлено сообщение о MIC с комментарием, но без сопровождающего описания категории: S (чувствительные), I (с промежуточной резистентностью) или R (резистентные).

Фармакокинетическая/фармакодинамическая связь

Антимикробная активность тейкопланина в значительной степени зависит от времени, в течение которого уровень вещества выше, чем минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для возбудителя конкретной инфекции.

Чувствительность

Для отдельных видов бактерий распространенность резистентности может изменяться в зависимости от географического региона и с течением времени, поэтому желательно получить местную информацию о резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. В случае необходимости следует проконсультироваться со специалистом, если местная распространенность резистентности такова, что полезность этого средства по крайней мере при некоторых видах инфекций сомнительна.

Обычно чувствительны виды микроорганизмов

Аэробные грамположительные бактерии

Corynebacterium jeikeiumа

Энтерококк фекальный

Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентные штаммы)

Стрептококк агалактиа

Streptococcus dysgalactiae podvid equisimilisа

(Стрептококки группы C и G)

Стрептококковая пневмония

пиогенный стрептококк

Стрептококки группы Viridansа, б

Анаэробные грамположительные бактерии.

Clostridium трудныйа

Бактерии рода пептострептококкова

Виды, для которых может существовать приобретенная резистентность

Аэробные грамположительные бактерии

энтерококк фейциум

Эпидермальный стафилококк

гемолитический стафилококк

Стафилококк человека

Резистентные микроорганизмы

Все грамотрицательные бактерии

Хламидии

Хламидофилы

Легионелла пневмофила

Микоплазмы

а Рекомендации по стандартным объемам и лечению предоставлены на основе прогнозируемой чувствительности.

б Показатели резистентности могут варьироваться в зависимости от конкретного вида стрептококков.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После внутримышечного введения биодоступность тейкопланина (по сравнению с внутривенным введением) почти полная (90%). После применения шести ежедневных внутримышечных доз по 200 мг средняя (со стандартным отклонением СВ) максимальная концентрация тейкопланина (Cmax) составляет 12,1 (0,9) мг/л и достигается через 2 ч после введения препарата.

После приема внутрь нагрузочной дозы 6 мг/кг, которую вводят каждые 12 ч от 3 до 5 раз, значения максимальной концентрации Cmax находились в диапазоне от 60 до 70 мг/л, а окончательная концентрация Ctrough обычно составляет более 10 мг/л. После в/в нагрузочной дозы 12 мг/кг, которую вводят каждые 12 ч 3 раза, средние значения Cmax и Ctrough, согласно оценкам, составляют около 100 мг/л и 20 мг/л соответственно.

После применения поддерживающей дозы 6 мг/кг, которую следует вводить 1 раз в сутки, значения Cmax и Ctrough составляют около 70 мг/л и 15 мг/л соответственно. После применения поддерживающей дозы 12 мг/кг, которую следует вводить один раз в сутки, значение Ctrough варьируют в диапазоне от 18 до 30 мг/л.

Распределение

Связывание с белками сыворотки крови человека составляет от 87,6 до 90,8% без каких-либо изменений концентраций тейкопланина. Тейкопланин связывается в основном с сывороточным альбумином человека. Тейкопланин не проникает в эритроциты.

Объем распределения в равновесном состоянии (Vss) колеблется от 0,7 до 1,4 л/кг. Наибольшие значения Vss наблюдались в недавно проведенных исследованиях, где образцы отбирались через 8 дней после начала применения препарата.

Тейкопланин распределяется в основном в легкие, миокард и костную ткань с соотношением ткани/сыворотка крови, превышающим 1. В жидкости, содержащейся в пузырях, в синовиальной жидкости и перитонеальной жидкости соотношение ткани/сыворотка крови находится в диапазоне от 0,5 до 1 .Элиминация тейкопланина из перитонеальной жидкости происходит с той же скоростью, что и из сыворотки крови. В плевральной жидкости и подкожной жировой клетчатке соотношение ткани/сыворотка крови составляет от 0,2 до 0,5. Тейкопланин не слишком легко проникает в спинномозговую жидкость (СМР).

Биотрансформация

Неизмененная форма тейкопланина является основным соединением, найденным в плазме крови и моче, что указывает на минимальный метаболизм. Два метаболита образуются, вероятно, путем гидроксилирования, а их доля составляет от 2 до 3% от введенной дозы.

Элиминация

Тейкопланин в неизмененном виде выводится в основном с мочой (80% в течение 16 дней), а 2,7% введенной дозы экскретируется с калом (выделением с желчью) в течение 8 дней после применения.

Период полувыведения тейкопланина варьируется от 100 до 170 часов, по данным недавно проведенных исследований, где образцы крови для анализа отбирали спустя около 8-35 дней после начала применения препарата.

Тейкопланин имеет низкий общий клиренс, который находится в диапазоне от 10 до 14 мл/ч/кг, и почечный клиренс в диапазоне от 8 до 12 мл/ч/кг, что указывает на то, что тейкопланин экскретируется в основном через почки.

Линейность

Тейкопланин имеет линейную фармакокинетику при применении в дозировках в диапазоне от 2 до 25 мг/кг.

Особые популяции пациентов

• Нарушение функции почек

Поскольку тейкопланин выводится почками, элиминация тейкопланина уменьшается в зависимости от нарушения функции почек. Общий и почечный клиренс тейкопланина зависит от клиренса креатинина.

• Пациенты пожилого возраста

В популяции пациентов пожилого возраста фармакокинетика тейкопланина не изменяется, кроме случаев нарушения функции почек.

• Популяция пациентов младенческого возраста

Наблюдаются более высокий общий клиренс (15,8 мл/ч/кг для новорожденных; 14,8 мл/ч/кг для детей в среднем 8 лет) и более короткий период полувыведения (40 часов для новорожденных; 58 часов для детей в возрасте в среднем 8 лет) по сравнению со взрослыми пациентами.

Инфекции, вызванные грамположительными бактериями, в том числе чувствительными или резистентными к метициллину, в частности у пациентов с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.

у взрослых и детей:

инфекции кожи и мягких тканей;

инфекции верхних и нижних мочевых путей с осложнениями;

инфекции дыхательных путей;

инфекции костей и суставов;

септицемия;

эндокардит;

перитонит, связанный с постоянным перитонеальным диализом в амбулаторных условиях.

При необходимости тейкопланин следует применять в сочетании с другими антибактериальными средствами. Следует учитывать официальные рекомендации по надлежащему применению антибактериальных средств.

Гиперчувствительность к тейкопланину или любому из вспомогательных веществ.

Никаких специальных исследований изучения взаимодействий для этого лекарственного средства не проводили.

Тейкопланин и растворы аминогликозидов несовместимы, поэтому не следует их смешивать при выполнении инъекции; однако они совместимы в диализной жидкости и можно применять при лечении пациентов с перитонитом, находящихся на постоянном перитонеальном диализе.

Тейкопланин следует с осторожностью применять с другими лекарственными средствами, имеющими известный нефротоксический и/или нейротоксический/ототоксический потенциал или последовательно. К ним относятся, например, аминогликозиды, колистин, амфотерицин В, циклоспорин, цисплатин, фуросемид и этакриновая кислота (см. раздел «Особенности применения», «Нефротоксичность» и «Отоксичность»). Однако нет никаких доказательств синергического токсического действия данных средств в сочетании с тейкопланином.

В ходе клинических исследований тейкопланин применяли для многих пациентов, уже получавших различные лекарственные средства, включая другие антибиотики, гипотензивные средства, анестезирующие средства, сердечные лекарственные средства и антидиабетические средства, при этом нежелательного взаимодействия не наблюдалось.

Пациенты детского возраста

Исследования по изучению взаимодействия проводились только для взрослых пациентов.

Реакции гиперчувствительности

На фоне применения тейкопланина были зарегистрированы серьезные, опасные для жизни реакции гиперчувствительности, иногда с летальным исходом (например, анафилактический шок). Если возникла аллергическая реакция на тейкопланин, следует немедленно прекратить терапию и приступить к оказанию надлежащей неотложной помощи.

У пациентов с известной гиперчувствительностью к ванкомицину следует применять тейкопланин с осторожностью, поскольку могут возникать перекрестные реакции гиперчувствительности, в том числе с летальным анафилактическим шоком.

Однако наличие в анамнезе псевдоаллергических реакций, связанных с применением ванкомицина, не является противопоказанием для применения тейкопланина.

Инфузионные реакции

В редких случаях (даже при первой дозе) наблюдались псевдоаллергические реакции (комплекс симптомов, включающих зуд, крапивницу, эритему, ангионевротический отек, тахикардию, артериальную гипотензию и одышку). Прекращение или замедление инфузии может привести к исчезновению этих реакций. Инфузионные реакции можно ограничить, если вводить суточную дозу не в виде болюсной инъекции, а путем инфузии в течение 30-минутного периода.

Тяжелые буллезные реакции

Сообщалось, что при применении тейкопланина возникали опасные для жизни или даже летальные реакции со стороны кожи, в частности синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). При возникновении симптомов или признаков ССД или ТЭН (например, прогрессирующей сыпи на коже, часто с волдырями или поражением слизистой) применение тейкопланина следует немедленно отменить.

Спектр антибактериальной активности

Тейкопланин имеет ограниченный спектр антибактериальной активности (грамположительные бактерии). Он не подходит для применения в качестве единственного средства для лечения некоторых видов инфекций, если только возбудитель не является уже документально подтвержденным, и известно, что он чувствителен к этому средству, или существует высокая уверенность в том, что возбудители, наиболее вероятно, будут чувствительны. к терапии тейкопланином.

Для рационального применения Тейкопланина следует учитывать бактериальный спектр активности, профиль безопасности и пригодность стандартной антибактериальной терапии для лечения конкретного пациента. На основании этого можно ожидать, что в большинстве случаев тейкопланин будет использоваться для лечения тяжелых инфекций у пациентов, для которых стандартная антибактериальная активность считается неприемлемой.

Тейкопланин не следует вводить внутрижелудочково.

Тромбоцитопения

Сообщалось о случаях тромбоцитопении при применении тейкопланина (см. раздел «Побочные реакции»). При терапии рекомендуется проводить периодические гематологические исследования, включая общий анализ крови.

Нефротоксичность

Сообщалось о случаях нефротоксичности и почечной недостаточности у пациентов, получавших тейкопланин (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты с почечной недостаточностью, получающие высокую нагрузочную дозу тейкопланина, и те, кто получает тейкопланин (teicoplanin) вместе или последовательно с другими лекарственными средствами с известным нефротоксическим потенциалом (например, аминогликозиды, колистин, амфотерицин В, циклоспорин и проводить слуховые тесты (см. Ототоксичность ниже).

Поскольку тейкопланин в основном экскретируется через почки, у пациентов с нарушением функции почек дозу препарата необходимо откорректировать (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Ототоксичность

При применении тейкопланина, как и других гликопептидов, сообщалось о случаях ототоксичности (глухота и ощущение шума/звона в ушах) у пациентов (см. раздел «Побочные реакции»). Состояние пациентов, у которых во время терапии тейкопланином развились признаки и симптомы нарушения слуха или расстройств со стороны внутреннего уха, следует тщательно оценивать и контролировать, особенно при длительном терапии и у пациентов с почечной недостаточностью. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, получающих тейкопланин в сочетании с лекарственными средствами с известным нефротоксическим и/или нейротоксическим/ототоксическим потенциалом (например, аминогликозидами, колистином, амфотерицином В, циклоспорином, цисплатином, фуросемидом и этакрином). , если слух ухудшается.

Особые меры предосторожности следует применять при применении тейкопланина у пациентов, которым необходима одновременная терапия ототоксическими и/или нефротоксическими лекарственными средствами, для которых рекомендуется регулярно выполнять общий анализ крови, а также лабораторные исследования функции печени и почек.

Суперинфекция

Применение тейкопланина, как и других антибиотиков, особенно в течение длительного периода времени, может привести к чрезмерному росту нечувствительных к препарату микроорганизмов. Если на фоне терапии развивается суперинфекция, следует принять соответствующие меры.

Это лекарственное средство содержит натрий. Содержание натрия составляет менее 1 ммоль на одну дозу, то есть на практике это лекарственное средство считается «не содержащим натрия».

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Исследования на животных не выявили тератогенных эффектов, а клинических данных недостаточно. Однако в связи с высоким терапевтическим эффектом тейкопланина его применение возможно, если в период беременности возникает необходимость в его приеме по жизненным показаниям (независимо от срока беременности). В этом случае следует проверить слуховую функцию новорожденного (отоакустическая эмиссия), учитывая возможное ототоксическое влияние тейкопланина.

Кормление грудью. Нет данных о проникновении тейкопланина в грудное молоко, поэтому кормление грудью во время лечения препаратом Тейкопланин-Фармекс не рекомендуется.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

ТЕЙКОПЛАНИН-ФАРМЕКС оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Тейкопланин может вызывать головокружение и головные боли. Это может снизить способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Пациентам, у которых проявляются эти нежелательные эффекты, не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Дозировка

Доза и длительность терапии должны быть скорректированы в зависимости от типа и тяжести имеющейся инфекции и клинического ответа пациента, а также от индивидуальных характеристик пациента, таких как возраст и функция почек.

Измерение концентрации препарата в сыворотке крови

Необходимо контролировать окончательные концентрации тейкопланина в сыворотке крови в равновесном состоянии после завершения периода погрузочной дозы, для того чтобы убедиться в достижении минимальной окончательной концентрации в сыворотке крови:

• Для большинства инфекций, вызванных грамположительными бактериями, окончательные концентрации тейкопланина составляют как минимум 10 мг/л при измерении с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) или как минимум 15 мг/л при измерении методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа.
• Для эндокардита и других тяжелых инфекций окончательные концентрации тейкопланина составляют 15-30 мг/л при измерении с помощью ВЭЖХ или 30-40 мг/л при измерении методом ФПИА.

Во время поддерживающей терапии мониторинг окончательной концентрации тейкопланина в сыворотке крови может выполняться не менее 1 раз в неделю, чтобы убедиться, что эта концентрация является стабильной.

Таблица 2

Дозы для взрослых пациентов и детей от 12 лет и пациентов пожилого возраста с нормальной функцией почек

1 Определение методом иммуноферментной флуоресцентной поляризации (FPIA).

Продолжительность терапии

Продолжительность терапии определяют на основе клинического ответа. Для инфекционного эндокардита должной длительностью терапии обычно считается минимум 21 день. Продолжительность терапии не должна превышать 4 месяцев.

Комбинированная терапия

Тейкопланин имеет ограниченный спектр антибактериальной активности (грамположительные бактерии). Он не подходит для применения в качестве единственного средства для лечения некоторых видов инфекций, если только возбудитель не является уже документально подтвержденным, и известно, что он чувствителен к этому средству, или существует высокая уверенность в том, что возбудители, наиболее вероятно, будут чувствительны. к терапии тейкопланином.

Пациенты пожилого возраста

Корректировка дозы не требуется, если пациент не имеет почечной недостаточности (см. ниже).

Взрослые пациенты и пациенты пожилого возраста с нарушением функции почек

До четвертого дня терапии коррекция дозы не требуется, и в течение этого периода доза должна быть такой, чтобы окончательная концентрация в сыворотке крови поддерживалась на уровне не менее 10 мг/л.

После четвертого дня терапии:

- при легкой и умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина 30-80 мл/мин) поддерживающая доза должна быть уменьшена наполовину путем введения дозы 1 раз в два дня или путем введения половины этой дозы 1 раз в сутки;

- при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и у пациентов на гемодиализе доза должна составлять одну треть обычной дозы, для этого следует вводить начальную стандартную дозу 1 раз в 3 дня или вводить одну треть этой дозы 1 раз в сутки. .

Тейкопланин не выводится из организма с помощью гемодиализа.

Пациенты на постоянном перитонеальном диализе в амбулаторных условиях

После однократной внутривенной погрузочной дозы 6 мг/кг массы тела вводить дозу 20 мг/л в пакет с раствором для диализа на первой неделе; 20 мг/л в разных пакетах на второй неделе, а затем 20 мг/л в ночной пакет на третьей неделе.

Пациенты детского возраста

Препарат применять детям, начиная от 2 месяцев.

Рекомендации по дозировке для детей от 2 месяцев до 12 лет

Погрузочная доза: доза 10 мг/кг массы тела, вводимая внутривенно каждые 12 часов, общим количеством 3 введения.

Поддерживающая доза: доза 6-10 мг/кг массы тела, вводимая внутривенно 1 раз в сутки.

Рекомендации по дозировке для детей в возрасте от 12 лет такие же, как у взрослых.

Тейкопланин следует вводить внутривенно или внутримышечно. Введение следует проводить либо в виде болюсной инъекции, выполняемой в течение 3-5 минут, либо в виде инфузии продолжительностью 30 минут.

Приготовление раствора препарата

Медленно ввести все содержимое добавляемого в комплекте растворителя во флакон с порошком.

Осторожно поворачивать флакон между ладонями, пока полностью не растворится порошок. Если в растворе образовалась пена, дать ему постоять в течение примерно 15 минут. Применим только прозрачный и желтоватый раствор.

Приготовленный раствор содержит 200 мг или 400 мг тейкопланина в 3,0 мл.

Приготовленный раствор может быть введен «как есть» или может быть дополнительно разбавлен.

Приготовление разбавленного раствора перед инфузией:

ТЕЙКОПЛАНИН-ФАРМЕКС может быть добавлен в один из следующих растворов для инфузий:

- раствор хлорида натрия 9 мг/мл (0,9 %);

- раствор Рингера;

- лактатный раствор Рингера;

- 5% раствор декстрозы для инъекций;

- 10% раствор декстрозы для инъекций;

- 0,18% раствор хлорида натрия и 4% раствор глюкозы;

- 0,45% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы;

- раствор для перитонеального диализа, содержащий 1,36% или 3,86% раствор глюкозы.

Все неиспользованные остатки препарата и другие отходы необходимо утилизировать в соответствии с местными требованиями.

Дети.

Препарат можно применять детям от 2 месяцев.

Сообщалось о случаях ошибочного введения слишком высоких доз препарата пациентам детского возраста. В одном случае наблюдалось возбуждение у новорожденного ребенка в возрасте 29 дней, которому была введена доза 400 мг внутривенно (95 мг/кг).

Лечение передозировки должно быть симптоматическим.

Тейкопланин не выводится из организма с помощью гемодиализа и только медленно выводится из организма при перитонеальном диализе.

В таблице ниже указаны все нежелательные реакции, которые возникали с частотой более чем для плацебо и более чем у одного пациента с использованием следующих категорий:

Очень часто (≥1/10); часто (от ≥ 1/100 до

В каждой частотной группе побочные реакции указаны в порядке убывания их проявлений.

Описание отдельных побочных реакций

 * На основании данных литературы, вероятность возникновения нефротоксичности у пациентов, получавших режим с низкой нагрузочной дозой в среднем 6 мг/кг дважды в день, с последующей поддерживающей дозой в среднем 6 мг/кг один раз в день составляет около 2%.

В обсервационном послерегистрационном исследовании по безопасности, в котором приняли участие 300 пациентов, возраст которых в среднем составил 63 года (лечились от инфекции костей и суставов, эндокардита или других тяжелых инфекций), получавших высокие нагрузочные дозы 12 мг/кг дважды в день (в среднем 5 нагрузочных доз) с последующей поддерживающей дозой 12 мг/кг один раз в день, частота подтвержденной нефротоксичности составляла 11,0% (95% ДИ = [7,4%; 15,5%]) в течение первых 10 дней. Вероятность возникновения нефротоксичности от начала лечения до 60 дней после применения последней дозы составляла 20,6% (95% ДИ = [16,0%; 25,8%]). У пациентов, получавших более 5 высоких погрузочных доз 12 мг/кг дважды в день, а затем поддерживающую дозу 12 мг/кг 1 раз в день, наблюдается суммарный коэффициент нефротоксичности от начала лечения до 60 дней после последнего приема 27% (95% ДИ = [20,7%; 35,3%]) (см. раздел «Особенности применения»).

Лиофилизат для раствора для инъекций по 200 мг во флаконе, по 1 флакону в комплекте с 1 флаконом растворителя (вода для инъекций) по 3,2 мл – 2 года.

Лиофилизат для раствора для инъекций по 400 мг во флаконе, по 1 флакону в комплекте с 1 флаконом растворителя (вода для инъекций) по 3,2 мл – 3 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 200 мг во флаконе, по 1 флакону в комплекте с 1 флаконом растворителя (вода для инъекций) по 3,2 мл в контурной ячеистой упаковке, по 1 контурной ячеистой упаковке в пачке из картона, по 15 контурных ячеистых упаковок в коробке картона.

По 400 мг во флаконе, по 1 флакону в комплекте с 1 флаконом растворителя (вода для инъекций) по 3,2 мл в контурной ячеистой упаковке, по 1 контурной ячеистой упаковке в пачке из картона.

По рецепту.

ООО «ФАРМЭКС ГРУПП».