Ривастигмин

Действующее вещество: 1 капсула содержит ривастигмина гидротартрата 2,4 мг, эквивалент 1,5 мг ривастигмина, или ривастигмина гидротартрата 4,8 мг, эквивалент 3 мг ривастигмина;

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, гипромелоза, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;

Оболочка капсулы: желатин, натрия лаурилсульфат, железа оксид желтый (E 172), железа оксид красный (E 172) (капсулы 3 мг), титана диоксид (E 171).

Капсулы твердые.

Основные физико-химические свойства:

• Капсулы твердые 1,5 мг: твердые желатиновые капсулы с непрозрачными корпусом и крышечкой желтого цвета; содержимое капсул - порошок от почти белого до слабого желтого цвета;
• Капсулы твердые 3 мг: твердые желатиновые капсулы с непрозрачными корпусом и крышечкой оранжевого цвета; содержимое капсул - порошок от почти белого до слабого желтого цвета.

Ингибиторы холинэстеразы. Код АТХ N06D A03.

Фармакодинамика

Ривастигмин представляет собой ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы типа карбамата; полагают, что он способствует холинэргической передаче, замедляя деградацию ацетилхолина, высвобождающегося из холинэргических нейронов с ненарушенной функцией. Таким образом, ривастигмин облегчает недостаточность когнитивной функции, обусловленную нарушениями холинэргической передачи, при деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера или Паркинсона.

Ривастигмин взаимодействует с ферментами-мишенями с образованием ковалентного комплекса, временно инактивирующего ферменты. У здоровых молодых мужчин прием дозы 3 мг внутрь снижает активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в спинномозговой жидкости (СМЖ) приблизительно на 40% в течение первых 1,5 ч. Активность фермента возвращается к исходным значениям примерно через 9 ч после достижения максимального ингибирующего эффекта. У пациентов с болезнью Альцгеймера подавление активности АХЭ ривастигмином в СМЖ зависело от дозы, вплоть до наивысшей изученной дозы 6 мг дважды в сутки. Подавление активности бутирилхолинэстеразы в СМЖ 14 пациентов с болезнью Альцгеймера, получавших ривастигмин, было сходным с подавлением активности АХЭ.

Фармакокинетика

Абсорбция. Ривастигмин быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация (С_max) в плазме достигается приблизительно через 1 час. Как следствие взаимодействия препарата с ферментом-мишенью, можно ожидать примерно в 1,5 раза большего увеличения биодоступности, чем при увеличении дозы. Абсолютная биодоступность после приема дозы

3 мг - приблизительно 36% ± 13%. Прием ривастигмина с пищей замедляет всасывание (t_max) на 90 минут, снижает С_max и увеличивает AUC приблизительно на 30%.

Распределение. Связывание ривастигмина с белками - около 40%. Он легко проходит через гематоэнцефалический барьер; кажущийся объем распределения составляет 1,8-2,7 лкг.

Метаболизм. Ривастигмин быстро и интенсивно превращается (время полувыведения из плазмы крови - приблизительно 1 час), в основном путем гидролиза, до декарбамилированного продукта, опосредованного холинэстеразой. In vitro этот метаболит незначительно ингибирует ацетилхолинэстеразу (< 10%).

На основании исследований in vitro, не ожидается фармакокинетического взаимодействия с лекарственными средствами, которые метаболизируются такими изоферментами цитохрома: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 или CYP2B6. На основании данных экспериментов in vitro и исследований на животных, основные изоферменты цитохрома P450 участвуют в метаболизме ривастигмина в минимальной степени. Общий клиренс ривастигмина из плазмы крови после внутривенного введения в дозе 0,2 мг составлял приблизительно 130 л/час, а после дозы 2,7 мг внутривенно снизился до 70 л/час.

Элиминация. Ривастигмин не обнаружен в моче в неизменном виде; основным путем выведения является выведение почками в форме метаболитов. После введения ^l4C-ривастигмина выведение почками было быстрым и почти полным (> 90%) в течение 24 часов.

С калом выводится менее 1% от введенной дозы. У пациентов с болезнью Альцгеймера не обнаружено накопления ривастигмина или его декарбамилированного метаболита.

Фармакокинетический анализ показал, что применение никотина увеличивает оральный клиренс ривастигмина на 23% у пациентов с болезнью Альцгеймера после приема ривастигмина в капсулах в дозе до 12 мг/сутки.

Пожилые люди. Тогда как биодоступность ривастигмина у пожилых выше, чем у молодых здоровых добровольцев, исследования на больных болезнью Альцгеймера в возрасте от 50 до 92 лет не показали изменения биодоступности с возрастом.

Больные с нарушением функции печени. У больных с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени С_max ривастигмина была примерно на 60% выше, а AUC - более чем вдвое выше, чем у здоровых людей.

Больные с нарушением функции почек. У больных с нарушением почечной функции умеренной степени С_max и AUC ривастигмина были более чем вдвое выше, чем у здоровых людей. Однако изменений в С_max и AUC ривастигмина у больных с тяжелым нарушением функции почек не обнаружено.

Симптоматическое лечение деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера, от легкой до умеренной степени.

Симптоматическое лечение деменции от легкой до умеренной степени у больных идиопатической болезнью Паркинсона.

Этот препарат противопоказан больным с известной гиперчувствительностью к ривастигмину, другим карбаматным производным или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата.

Контактный аллергический дерматит в анамнезе, возникший на фоне применения препарата, содержащего ривастигмин в форме пластыря.

Как ингибитор холинэстеразы, ривастигмин может усиливать эффекты мышечных релаксантов типа сукцинилхолина во время анестезии. Рекомендовано с осторожностью подходить к выбору анестезирующих средств. При необходимости можно рассмотреть вопрос корректировки дозы или временного прекращения лечения.

В виду фармакодинамических эффектов, ривастигмин не следует применять вместе с другими холиномиметиками; также он может взаимодействовать с антихолинергическими препаратами, такими как оксибутинин, толтеродин.

Аддитивные эффекты, приводящие к брадикардии (которые могут привести к обмороку), были зарегистрированы при комбинированном применении различных бета-блокаторов (включая атенолол) и ривастигмина. Наибольший риск связан с сердечно-сосудистыми бета-блокаторами, но также были получены отчеты о пациентах, которые использовали другие бета-блокаторы. Таким образом, следует проявлять осторожность при комбинированном применении ривастигмина с бета-блокаторами, а также с другими препаратами, вызывающими брадикардию (например антиаритмические агенты класса III, антагонисты кальциевых каналов, гликозиды дигиталиса, пилокарпин).

Поскольку брадикардия представляет собой фактор риска возникновения развития пароксизмальной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), комбинировать ривастигмин с лекарственными средствами, которые могут привести к пароксизмальной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), такими как антипсихотические препараты, то есть некоторые фенотиазины (хлорпромазин, левомепромазин), бензамид (сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, вералиприд), пимозид, галоперидол, дроперидол, цизаприд, циталопрам, дифенамил, эритромицин IV, галофантрин, мизоластин, метадон, пентамидин и моксифлоксацин следует с осторожностью и, при необходимости, проводить клинический мониторинг (ЭКГ).

Фармакокинетических взаимодействий между ривастигмином и дигоксином, варфарином, диазепамом или флуксетином во время исследований на здоровых добровольцах обнаружено не было. Ривастигмин не влияет на увеличение протромбинового времени под действием варфарина. При совместном применении дигоксина и ривастигмина нежелательного влияния на сердечную проводимость не выявлено.

Метаболические взаимодействия представляются маловероятными, хотя ривастигмин способен ингибировать метаболизм других препаратов, опосредованных бутирилхолинэстеразой.

Частота и тяжесть побочных реакций обычно возрастают с повышением дозы. При перерыве в лечении более чем на несколько дней его следует возобновлять в дозе 1,5 мг дважды в сутки для снижения вероятности возникновения побочных реакций (например рвоты).

В ходе послерегистрационного применения препарата были получены данные о развитии у некоторых пациентов аллергического дерматита (диссеминированного) при применении ривастигмина независимо от способа применения (перорально, трансдермально). В этих случаях применение препарата следует прекратить.

Пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть проинформированы о возможности развития соответствующих реакций соответствующим образом.

Титрование дозы: побочные реакции (например артериальная гипертензия и галлюцинации у больных с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, и ухудшение экстрапирамидальных симптомов, в особенности тремора, у больных с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона) наблюдались вскоре после увеличения дозы. Они могут уменьшиться после снижения дозы. В других случаях препарат был отменен.

Желудочно-кишечные нарушения, например тошнота и рвота, наблюдаются, в частности, в начале лечения и при повышении дозы. Побочные реакции чаще возникают у женщин.

Пациентам, у которых развились признаки дегидратации, в результате длительной диареи или рвоты, рекомендуется внутривенное введение жидкости и снижения дозы или прекращения лечения ривастигмином из-за возможного риска развития серьезных осложнений.

При болезни Альцгеймера возможно снижение массы тела, связанное с применением ингибиторов холинэстеразы, включая ривастигмин. Во время терапии необходимо следить за весом пациента.

При тяжелой рвоте, связанной с лечением ривастигмином, рекомендуется соответствующая коррекция дозы. Некоторые случаи тяжелой рвоты были связаны с разрывом пищевода. В особенности такие явления наблюдались после увеличения дозы или применения высоких доз ривастигмина.

Ривастигмин может привести к брадикардии, которая является фактором риска развития пароксизмальной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), преимущественно у пациентов с факторами риска. Препарат следует с осторожностью применять пациентам с повышенным риском развития пароксизмальной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), например, пациентам с некомпенсированной сердечной недостаточностью, недавно перенесшим инфаркт миокарда, пациентам с брадиаритмией, склонностью к гипокалиемии или гипомагниемии или при одновременном применении с лекарственными средствами, которые индуцируют интервал QT и/или с пароксизмальной желудочковой тахикардией (torsades de pointes).

Как и в случае с другими холиномиметиками, необходимо соблюдать осторожность при назначении ривастигмина больным с синдромом слабости синусового узла или нарушениями проводимости (блокада синусового узла, блокада предсердно-желудочкового узла).

Как и другие холинэргические вещества, ривастигмин может усиливать секрецию желудочного сока. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата больным с активной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки или при предрасположенности к этим состояниям.

Ингибиторы холинэстеразы следует назначать с осторожностью больным с астмой или обструктивными болезнями легких в анамнезе.

Холиномиметики могут индуцировать или усугублять обструкцию мочевыводящих путей и судороги. При лечении больных, предрасположенных к этим патологиям, необходимо соблюдать осторожность.

Возможность применения ривастигмина больными с тяжелой деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера или Паркинсона, другими типами деменции или другими типами нарушений памяти (например возрастное снижение когнитивной функции) не исследовалась.

Как и другие холиномиметики, ривастигмин способен усугубить или индуцировать экстрапирамидальные симптомы. У больных с деменцией вследствие болезни Паркинсона наблюдались случаи ухудшения (включая брадикинезию, дискинезию, нарушения походки) и возрастания частоты тремора. В некоторых случаях из-за этих явлений пришлось прекратить терапию ривастигмином (а именно: частота случаев отмены препарата из-за тремора была 1,7% в группе ривастигмина и 0% - в группе плацебо). Рекомендуется клинический мониторинг этих явлений.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек.

У пациентов с клинически выраженными нарушениями функции печени и почек может отмечаться более частое развитие побочных реакций. Рекомендуется тщательно титровать дозу ривастигмина в соответствии с индивидуальной переносимостью в данной категории пациентов. Изучение применения ривастигмина у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени не проводилось.

Пациенты с массой тела менее 50 кг.

Пациенты с массой тела менее 50 кг более склонны к развитию побочных реакций, поэтому есть большая вероятность прекращения лечения препаратом у таких пациентов.

Беременность. У животных ривастигмин и/или метаболиты проникают через плаценту. Клинических данных о применении ривастигмина в период беременности нет. Во время пери- и постнатальных исследований на животных обнаружено удлинение беременности. Ривастигмин не следует применять беременным без крайней необходимости.

Период кормления грудью. У животных обнаружено выделение ривастигмина в молоко. Неизвестно, выделяется ли ривастигмин в грудное молоко. Следовательно, женщины, получающие ривастигмин, не должны кормить грудью.

Фертильность. Исследования на животных не показали отрицательного влияния на способность к оплодотворению и развитию эмбрионов и плодов. Влияние ривастигмина на фертильность человека не известно.

Болезнь Альцгеймера может приводить к постепенному ухудшению способности управлять автомобилем и работать с механизмами. Кроме того, ривастигмин может вызывать головокружение и сонливость, особенно в начале лечения и при повышении дозы. В результате этого ривастигмин незначительно или умеренно влияет на способность управлять транспортными средствами и пользоваться механизмами. Следовательно, способность больных с деменцией, получающих ривастигмин, управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами, должна периодически оцениваться лечащим врачом.

Лечение должно начинаться и проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения деменции Альцгеймера или деменции, обусловленной болезнью Паркинсона. Диагноз должен ставиться в соответствии с действующим руководством. Терапию ривастигмином следует начинать только при наличии ухаживающих лиц, которые смогут регулярно контролировать прием препарата больным.

Ривастигмин принимают 2 раза в сутки, утром и вечером, вместе с едой. Капсулы следует проглатывать целиком.

Начальная доза - 1,5 мг 2 раза в сутки.

Титрование дозы: начальная доза - 1,5 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости этой дозы, через не менее чем две недели лечения, ее можно увеличить до 3 мг 2 раза в сутки. Последующее повышение до 4,5 мг и затем до 6 мг 2 раза в сутки должно основываться на хорошей переносимости текущей дозы и допускается не ранее чем через две недели лечения этой дозой.

При появлении побочных реакций (например тошноты, рвоты, боли в животе или снижения аппетита), снижении массы тела или ухудшении экстрапирамидальных симптомов (например, тремора) у больных с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, можно попробовать пропустить одну или несколько доз. Если побочные реакции не исчезают, следует временно снизить суточную дозу до предыдущей хорошо переносившейся дозы или приостановить лечение.

Поддерживающая доза: эффективная доза - 3-6 мг 2 раза в сутки.

Для достижения максимального терапевтического эффекта пациенты должны применять наивысшую хорошо переносимую дозу. Рекомендуемая максимальная доза - 6 мг 2 раза в сутки.

Поддерживающее лечение можно продолжать до тех пор, пока оно приносит пользу больному. Следовательно, клиническую пользу ривастигмина следует регулярно переоценивать, особенно у больных, получающих дозу менее 3 мг 2 раза в сутки. Если через 3 месяца лечения выраженность симптомов деменции не уменьшились, следует прекратить лечение. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность прекращения лечения, если признаков терапевтического эффекта больше не наблюдается.

Индивидуальную реакцию на ривастигмин предсказать нельзя. Однако лучший эффект от лечения наблюдался у пациентов с болезнью Паркинсона с умеренно выраженной деменцией и у пациентов с болезнью Паркинсона со зрительными галлюцинациями.

Клинических исследований длительностью более 6 месяцев для изучения лечебного эффекта не проводилось.

Возобновление терапии.

Если лечение было прервано более чем на три дня, его необходимо возобновить с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки. Затем необходимо провести титрование дозы, как описано выше.

Нарушение функции почек и печени.

Из-за усиления воздействия препарата при почечной и печеночной недостаточности от легкой до умеренной степени рекомендуется точно подбирать дозу путем титрования в соответствии с индивидуальной переносимостью. «Ривастигмин Орион» капсулы могут применяться пациентиам с тяжелой печеночной недостаточностью при условии осуществления тщательного мониторинга.

Дети. Ривастигмин не показан к применению детям.

Симптомы:Большинство случаев передозировки не сопровождались какими-либо клиническими признаками или симптомами, и почти все пациенты продолжили лечение ривастигмином в течение 24 часов.

При умеренных отравлениях сообщалось о холинергической токсичности с мускариновыми симптомами, такими как миоз, приливы, пищеварительные расстройства, включая боль в животе, тошноту, рвоту и диарею, брадикардия, бронхоспазм и увеличение бронхиальных секреций, гипергидроз, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация, слезотечение, гипотония и слюнная гиперсекреция.

В более тяжелых случаях могут развиваться никотиновые эффекты, такие как мышечная слабость, фасцикуляции, судороги и остановка дыхания с возможным летальным исходом.

Кроме того, в постмаркетинговый период наблюдались случаи головокружения, тремор, головная боль, сонливость, спутанность сознания, артериальная гипертензия, галлюцинации и недомогание.

Лечение:Так как время полувыведения ривастигмина из плазмы крови составляет приблизительно 1 час, а длительность ингибирования ацетилхолинэстеразы - около 9 часов, в случаях бессимптомной передозировки не рекомендуется прием следующей дозы ривастигмина в течение 24 часов. При передозировке с тяжелой тошнотой и рвотой следует рассмотреть возможность применения противорвотных средств. В случае возникновения других нежелательных явлений следует применять симптоматическую терапию.

При сильной передозировке можно применять атропин. Рекомендуется начальная доза атропина сульфата 0,03 мг/кг с последующим повышением, в зависимости от клинических признаков. Применение скополамина в качестве антидота не рекомендуется.

К возникающим чаще всего побочным реакциям относятся желудочно-кишечные расстройства, включая тошноту (38%) и рвоту (23%), особенно во время титрования дозы. Клинические исследования показали, что женщины более восприимчивы к побочным реакциям со стороны желудочно-кишечного тракта и снижению массы тела, чем мужчины.

Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

У больных с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, при лечении ривастигмином наблюдались побочные реакции:

Инфекции и инвазии.

Очень редко: инфекции мочевыводящих путей.

Психические нарушения.

Часто:Возбуждение, спутанность сознания, кошмары, тревога.

Нечасто:Бессонница, депрессия.

Очень редко: галлюцинации.

Частота неизвестна: агрессия, беспокойство.

Со стороны нервной системы.

Очень часто: головокружение.

Часто:Головная боль, сонливость, тремор.

Нечасто:Синкопе.

Редко:Судороги.

Очень редко: экстрапирамидные симптомы (включая ухудшение течения болезни Паркинсона).

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Редко:Стенокардия.

Очень редко: аритмии (в том числе брадикардия, блокада предсердно-желудочкового узла, фибрилляция предсердий и тахикардия), артериальная гипертензия.

Частота неизвестна: синдром слабости синусового узла.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Очень часто: тошнота, рвота, диарея.

Часто:Боль в животе и диспепсия.

Редко:Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Крайне редко: кровоизлияние из желудочно-кишечного тракта, панкреатит.

Частота неизвестна: некоторые случаи тяжелой рвоты были связаны с разрывом пищевода.

Нарушения метаболизма и питания.

Очень часто: анорексия.

Часто:Снижение аппетита.

Частота неизвестна: дегидратация.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Нечасто:Повышение печеночных показателей.

Частота неизвестна: гепатит.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Часто:Повышенная потливость.

Редко:Высыпания.

Частота неизвестна: зуд, аллергический дерматит (диссеминированный).

Общие нарушения.

Часто:Повышенная усталость, астения, недомогание.

Нечасто:Случайное падение.

Результаты исследований.

Часто:Снижение массы тела.

У больных с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, при лечении ривастигмином наблюдались побочные реакции:

Психические нарушения.

Часто:Бессонница, тревога, беспокойство, галлюцинации, депрессия.

Частота неизвестна: агрессия.

Со стороны нервной системы.

Очень часто: тремор.

Часто:Головокружение, сонливость, головная боль, ухудшение течения болезни Паркинсона, брадикинезия, дискинезия, гипокинезия, феномен зубчатого колеса.

Нечасто:Дистония.

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Часто:Брадикардия, артериальная гипертензия.

Нечасто:Фибрилляция предсердий, блокада предсердно-желудочкового узла, артериальная гипотензия.

Частота неизвестна: синдром слабости синусового узла.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Очень часто: тошнота, рвота.

Часто:Диарея, снижение аппетита, боль в животе и диспепсия, повышение секреции слюны.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Частота неизвестна: гепатит.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки.

Часто:Повышенная потливость.

Частота неизвестна: аллергический дерматит (диссеминированный).

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани.

Часто:Ригидность мышц.

Нарушения метаболизма и питания.

Часто:Анорексия, обезвоживание.

Общие нарушения.

Очень часто: случайное падение.

Часто:Повышенная усталость, астения, нарушение походки, паркинсоническая походка.

5 лет.

Хранить при температуре не выше 25 °C, в недоступном для детей месте.

По 14 капсул в блистере; по 2 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

Орион Корпорейшн/Orion Corporation.

Адрес

Орионинтие 1, 02200 Эспоо, Финляндия/Orionintie 1, 02200 Espoo, Finland.